ALGEMENE PIJN

De behandeling tegen de acute pijn is relatief eenvoudig met de huidige medicamenten en beschikbare technieken. Niettemin, de chronische pijn is moeilijker te behandelen, omdat de anatomische-fysiologische basis ingewikkelder is. Het is vooral in deze gevallen waar de speciale technieken tegen behandeling van pijn aangewezen zijn. We mogen wel niet vergeten dat de beste behandeling de interdisciplinaire is; dat geen enkele behandeling (ook de speciale technieken) noch definitief, noch absoluut onfeilbaar zijn en dat elk geval verschillend is en apart moet bestudeerd worden.

WELKE ZIJN DEZE SPECIALE TECHNIEKEN?

De speciale technieken die men kan toepassen tegen de niet te behandelen chronische pijn zijn van drie typen:

• Operaties om het verantwoordelijke  letsel te behandelen. Het zijn de operaties die worden toegepast bij  discushernia (microdiscectomie), lumbalgieën (facetdenervatie, decompressie, wervelstabilizatie), trigeminusneuralgie (microvasculaire decompressie), neuromen amputatie (sectie en anastomose, reconstructie), enz.
• Blokkeren van de pijn door implantbare systemen van neurostimulatie en de toediening van medicijnen (de zogenaamde “pompen”).
• Structureel afsnijden (vernietigen) van de zenuwuiteinden die pijn veroorzaken, met de techniek van de neurochirurgie.

Het vinden van de pijn, de oorzaak, de klinische toestand van de patient en diens medewerking, de beschikbaarheid van de technieken, de ervaring van de anestesioloog of de neurochirurg zijn factoren die de specifieke indicatie van elke techniek zullen bepalen.

DE ELECTRISCHE NEUROSTIMULATIE

De Neurostimulatie betekent de doorgang van electrische stroom door het zenuwstelsel. Deze stroom remt of windt een bepaalde structuur op, terwijl de integriteit van het zenuwstelsel gerespecteerd wordt.

Het basistoestel bestaat uit  electroden voor neurostimulatie en een generator voor electrische impulsen. Naargelang de plaats waar de electroden geplaatst worden,  onderscheidt men vijf niveaus van stimulatie:

• Huid: De TENS apparaten (transcutaneous electric neuro-stimulation) kan men kopen bij de orthopedie, en worden toegepast bij lichte pijn.
  

  Transcutane elektrische stimulatie of TENS

• Rond de periferische zenuwen, door middel van een kleine incisie in de huid.
• Mergstimulatie of van de spinale koord (SCS, spinal cord stimulation). De epidurale electroden zijn verbonden aan een geimplanteerde ontvanger van radiofrequentie, die geactiveerd wordt door de generator de steunen hieronder de huid die deze bedekt. De anestesioloog of de neurochirurg plaatsen de electroden in de operatiekamer, onder plaatselijke verdoving. De patient ligt op de buik en door middel van een naald wordt de electrode op de gewenste plaats gezet. Na enkele dagen testen, wordt de definitieve generator in een onderhuids zakje  geimplanteerd, onder volledige of plaatselijke verdoving.
  

  Neurostimulatie van het achterste ruggenmerg	Neurostimulatie van de achterste plaat (geen incisie) of elektrode (kan percutaan worden gedaan)

• Diepe hersenstimulatie (DBS, deep brain stimulation), de electroden worden in de talamus of in de mesencefalus geplaatst. De neurochirurg doet de  implantatie van de electrode dor middel van estereotaxia, onder lokale verdoving. Na een stimulatie-testperiode van 2-3 weken worden de ontvanger en de aansluiting in een subclaviculair zakje geplaatst, en nadien wordt het definitieve programma aangepast.
  

  Mogelijkheden van deep brain stimulation	Deep brain stimulation elektroden

• Stimulatie van de hersenschors, beschreven in 1993, alhoewel het een procedure is die zich in een evaluatiefase bevindt.

Stimulatie van de hersenschors

IMPLANTBARE SYSTEMEN TER TOEDIENING VAN MEDICIJNEN

Esquema de bomba de adminstración de fármacos a nivel de la médula espinal	Drug delivery pomp met een katheter in thecal sac

Deze systemen bestaan uit een cateter die verbonden is aan een reservoir of aan een pomp voor de automatische toediening van de medicijnen (opioiden, plaatselijke verdovingen, corticoiden, baclofen), in het algemeen rond het ruggemerg (subarachnoid en  epiduraal).

De implantatie van de pompen en reservoirs vereist bijna altijd een chirurgische tussenkomst die wordt uitgevoerd door de neurochirurg of de anestesioloog, naargelang.

De patient ligt op de buik, door een naald wordt de cateter ingebracht  naar de gewenste plek. Nadien wordt deze onderhuids naar het implantzakje gebracht, wordt aan het reservoir of het pompje verbonden en het geheel wordt dichtgenaaid.

Lumbaalpunctie voor de uitvoering van intrathecale baclofen pomp	Intrathecale katheter plaatsing voor intrathecale toediening van baclofen
Plaatsing onder de huid van de katheter met de intrathecale toediening van Baclofen	Buikwand incisie voor implantatie van de pomp Intrathecale Baclofen
Laad Baclofen intraveneuze infusie pomp implantatie	Baclofen pomp klaar voor implantatie in de huid van de buikwand

Indien een reservoir werd geimplanteerd, moet men de bedekkende huid prikken en het medicijn injecteren. Indien een pomp werd gezet,  heeft deze een reservoir dat periodisch percutaan gevuld wordt met medicijn. Het pompje meet ongeveer 7cm diámetro en 1cm dikte, weegt 200g en werkt met lithium batterijen. Ze worden gebruikt voor de constante toediening van medicijnen bij de behandeling van pijn (opioiden), akuut of chronisch, en de spastische paraplegie (baclofen).

Het opladen van de Baclofen pomp	Herprogrammering van de pomp eenmaal geladen met Baclofen

DESTRUCTIEVE NEUROCHIRURGIE

De fundamenten voor de technieken van de destructieve neurochirurgie zijn niet nieuw.  Niettemin, de grote technische vooruitgang van het laatste vierde deel van de eeuw maakt dat de chirurgische technieken steeds preciezer, effectiever en minder agresief zijn.

Als de patient bij de neurochirurg komt heeft hij meestal al lange tijd chronische pijn geleden (meer dan 6 maand), met de bijkomende fysische, mentale, sociale en zelfs economische achteruitgang voor hem en zijn familie.

Men kan de destructie aan het zenuwstelsel met de volgende methodes toedienen:

• Mechanisch:  compressie, sectie, laser.
• Fysisch:
  • Warmte (radiofrequentie, inductie, microwaves, ultrasound).
  • Ionizerende bestralingen (braquitherapie, externe radiotherapie, radiocirugía stereotactische radiochirurgie
  • Koud (criocoagulatie).
• Chemisch: neurolyse met alcohol, glycerol of formol.

Van alle mechanismen, is de meest gebruikte door de neurochirurgen voor de behandeling tegen de pijn, de warmte, en de manier om dit te bereiken is de radiofrequentie.

De keuze van de techniek hangt af van de oorzaak van de pijn, de plaats en de algemene toestand van de patient. In ieder geval kiest men de meest eenvoudige. Om het even welk punt tussen de plek van de oorzaak en de hersenen is gevoelig tot destructie ter behandeling van de pijn. Opdat deze effectief zou zijn, moet men deze kiezen die de minste moribiditeit en minste terugkerende verschijnselen heeft (vooral bij oncologische patienten) en het doen bij patienten waarbij men voorziet dat de pijn in de toekomst zich voortzet door progressie van de ziekte.

Alhoewel er nog bestaan, zijn de meest gebruikelijke:

• In de periferische zenuw: neurectomie.
• In het ruggemergkanaal: rizotomie (destructieve neurochirurgie aan zenuwwortel), drez-operatie, commisurale myelotomie, cordotomie anterolateralis.
  
• In de hersenstam: supraspinale tractotomie, mesencefalotomie.
• In de thalamus: diverse thalamotomieën en pulvinotomie, aangewezen bij syndromen zoals pijnlijke anesthesia facialis en thalamicus syndroom.
• In de hypothalamus: hypothalamotomie, destructie keelamandel
• Hypothalamus: hypothalamotomy
• amygdala laesie

Percutane thoracale cordotomy

Er zijn zelfs andere ingrepen voor de behandeling van psychologische en emotionele reacties (anterieure capsulotomie, bilaterale cingulotomie).

Van alle destructieve proceduren zijn er twee die op de voorgrond treden:

De Drez-operatie

Deze techniek bestaat uit destructieve neurochirurgie door radiofrequentie aan de ingang van de achterste wortel (DREZ of dorsal root entry zone). De volgende proceduren worden erkend onder dezelfde naam:

• Destructieve neeurochirurgie  van de DREZ aan het ruggemerg. Deze is aangewezen bij pijn door plexus-brachialisletsel,  fantoompijn, pijnlijke paraplegie en postherpetische neuralgie.
  

  Regeling DREZ letsel van het ruggenmerg naar chronische pijn te behandelen	DREZ laesie intraoperatieve beeld (links)

• Leasie van de nucleus caudalis, (DREZ van de nucleus caudalis van de trigeminus), aangewezen bij gelaatsneuralgieën niet onderhevig aan andere behandelingen.

DREZ trigeminale nucleus caudalis in de behandeling van gezicht neuralgie refractair aan andere behandelingen

Commisurale myelotomie

Is om een segment van het ruggenmerg te scheiden in twee helften, rechts en links. Analgesie geproduceerd bilaterale, symmetrische en zwevende iets onder het niveau van de schade chirurgisch gecreëerd. Aanbevolen in bilaterale pijn in het bekken of perineum en urogenitale en gynaecologische kankers.

Locatie gebied van de commissurale myelotomy	Commissurale myelotomy coronale zien in de behandeling van chronische pijn

Neurochirurgische behandeling van gelaatsneuralgie

De meest frequente is de essentiële trigeminusneuralgie of tic doloreux.

Bij patienten van minder dan 70 jaar en met een goede algemene toestand wordt de microvasculairedecompressie. De techniek bestaat uit de tussenvoeging van een kunstmatig materiaal tussen de trigeminuszenuw en de gecomprimeerde ader.

Craniotomie voor microvasculaire decompressie bij trigeminusneuralgie	Nervus trigeminus compressie door een slagader in de trigeminusneuralgie	Bloedvat los van de nervus trigeminus

Bij patienten over de 70 jaar, met een slechte algemene toestand of die de chirurgie niet accepteren wordt een percutane techniek gesugereerd: de compressie (Techniek van Mullan) indien de pijn zit in de I-II tak, of de  termocoagulatie (techniek van Sweet-Wepsic) indien de pijn zich bevindt in de II-III tak. Voor de I tak kan ik ook rekening houden met de injectie van glycerol.

Punctie van de nervus trigeminus	Plaatsing van de naald in de trigeminus ganglion	Na thermocoagulatie van de nervus trigeminus root

Bij de atypische gelaatsneuralgie, die weerstand biedt tegen andere behandelingen, kan men een drez ingreep van de nucleus caudalis uitvoeren.

SAMENGEVAT

De opties tot behandeling zijn zeer gevarieerd, afhankelijk van het type pijn, de oorzaak en de karakteristieken van de patient. Jammer genoeg is geen enkele behandeling honderd percent effectief, noch onfeilbaar, noch definiteif. Maar men kan altijd een evaluatie uitvoeren om de verschillende mogelijkheden in acht te nemen.

Hoe kan ik mijn probleem oplossen?