LUMBALE DISCUS HERNIA

Zenuwwortel compressie door hernia lumbale

Tussen elke van de vijf lumbale wervels zit een schijf, gemaakt van een vezelachtig en elastisch weefsel dat dient als kussentje en dat de beweging toestaat. Elke schijf bestaat uit een exterieure vezelachtige ring (genoemd anulus) die een gelatineus weefsel omringd (gekend als nucleus pulposus).

De hernia van de schijf ontstaat wanneer scheuren of breuken in de anulus komen, waardoor de nucleus pulposus weg kan.

Zenuwwortel compressie door hernia lumbale

 

De faktoren die het risico verhogen tot het verschijnen van een discus hernia zijn:

  • De levensstijl, nicotinevergiftiging, gebrek aan regelmatige fysische beweging en slechte voeding.

  • Leeftijd, want met de loop der jaren ondergaat de schijf biochemische veranderingen die de degeneratie veroorzaken.
  • Het dragen van grote gewichten, vooral met slechte houding.

Van alle faktoren is de belangrijkste die van het gewichten heffen, want bij het onjuist heffen van een gewicht kan de intradiscale druk tot meerdere honderden kilos per vierkante centimeter verhogen!

Een hernia kan plots of gradueel verschijnen in de loop van weken of maanden. De vier fases van discus hernia zijn:

  • Discale degeneratie: de schijf verliest de capaciteit om vocht op te houden en droogt uit en verliest in hoogte. Op de MR verschijnt de schijf in het zwart in plaats van in het wit. De discale materie blijft op zijn plaats zitten.

  • Discuprolaps: de nucleus pulposus verplaatst zich naar achteren en duwt een verdunde portie van de anulus weg naar het wervelkanaal. De anulus is dunner, maar nog niet helemaal gebroken.
  • Discale extrusie: de anulus is volledig gebroken en een deel van de nucleus pulposus verplaatst zich buiten de discale ruimte, maar het materiaal dat buiten is staat nog in fysisch contact met het materiaal binnen in de discale ruimte.
  • Discale schaking: de nucleus pulposus is niet alleen buiten de discal ruimte maar wijkt ook uit naar het wervelkanaal zodanig dat er geen contact meer is met de rest van  de nucleus pulposus dat zich nog binnen de discale ruimte bevindt.

ZIEKTEBEELD VAN DE DISCUS HERNIA

De symptomen van de lumbale discus hernia kunnen dove of intense lumbale pijn omvatten met uitstraling naar achterkant onderste ledemaat  (wat we kennen als ischias), met pijn, brandering gevoel, jeuk en gevoeloosheid ter hoogte van de bil, de achterkant van de dij en het been en soms ook de voet. Gewoonlijk betreft het slechts één kant (links of rechts), maar het kan ook beide zijden aantasten. Er is ook sprake van spiercontractie, krampen, en zwakte of  atrofie van het been. De lumbale pijn kan zodanig intens zijn dat de patient blijft hangen en niet meer rechtop kan. Hoesten, niezen of kracht uitoefenen bij de ontlasting kan de pijn erger maken. Soms, en bij grotere hernias, kan de druk op de zenuwen die de sluitspieren controleren, urine- en/of ontlastingverlies veroorzaken. Indien dit gebeurt moet de patient dringend geopereerd worden.

Doch, niet alle hernias veroorzaken symptomen, en soms worden hernias op de MR ontdekt zonder dat de patient  enig ongemak vertoont.

DIAGNOSE

MR beeld van lumbale hernia
Men verdenkt aan de hand van het ziektebeeld en de resultaten van het fysisch en neurologisch onderzoek. De radiografie kan helpen bij het uitsluiten van andere pathologieën zoals spondylose of misvormingen van de ruggegraat, maar toont niet de discus hernia. Men ziet alleen of de schijf gekneld zit, maar dit kan zowel te wijten zijn aan een degeneratie als aan een discus hernia. Met een axiale CT kan men het bot zeer goed zien, maar de discus hernia is minder duidelijk. Het allerbeste onderzoek tenslotte, is de Magnetische Resonantie. Met dit onderzoek ziet men de discale degeneratie, de discus hernia en alle andere afwijkingen zoals tumoren of misvormingen van het zenuwweefsel. Daarentegen ziet men het bot weer minder dan bij de CT.
MR beeld van lumbale hernia
 

CONSERVATIEVE BEHANDELING

In het begin wordt bedrust voorgeschreven, ontstekingsremmers, fysiotherapie en rehabilitatie. De meerderheid van de discus hernia wordt met deze behandelingen gecontroleerd.

De medicijnen kunnen een ontstekingsremmer bevatten om de ontsteking te verminderen, een spierontspanner om de verkrampte spier te relaxen en corticoiden. Indien het been intense pijn presenteert of er is een groot verlies van kracht of spiermassa dan kunnen injecties van cortocoiden worden toegediend, soms zelfs in het mergkanaal.

CHIRURGISCHE BEHANDELING

De chirurgische behandeling moet in acht genomen worden als men de symptomen niet onder controle krijgt met de conservatieve behandeling. De chirurgische behandeling bestaat uit het benaderen van de discus hernia en het verwijderen van het fragment dat uit de schijf is gegaan en deels de nucleus pulposus leegmaken om terugval te vermijden. Hoe meer nucleus pulposus men verwijdert, hoe minder kans op terugval van de hernia, maar hoe meer kans dat er lumbale pijn blijft bestaan na de ingreep. In sommige gevallen, vooral bij de ingreep van de discus hernia voor de tweede keer, kan het nodig zijn om de beweging van de schijf te elimineren door middel van een artrodese met schroeven en staven. De periode na de ingreep hangt af van de grootte van de insnijdingen; hoe groter de wonde, hoe meer tijd de patient zal nodig hebben om te herstellen.

Wanneer interventie is geïndiceerd?

Chirurgische optie is geïndiceerd als een therapeutische maatregel in termen van persoonlijke kenmerken van de patiënt, klinische verloop en de uitkomst van diagnostische tests uitgevoerd, alleen wanneer conservatieve behandelingen hebben gefaald (rust, medicatie, revalidatie, verandering van de activiteit, indien mogelijk enz.). Twee van de drie patiënten niet nodig herniaoperatie. In de meeste gevallen is het de bedoeling curatieve chirurgie. Echter, soms alleen bedoeld om de symptomen te stabiliseren en waar mogelijk de pijn verlichten. geopereerde patiënten op een gelegenheid in de toekomst kunnen echter nieuwe interventies gericht op dezelfde of andere niveaus van de wervelkolom.

Wat is de operatie?

De operatie van de lumbale hernia is algemeen bekend als “discectomie” en vereist een aantal preoperatieve onderzoeken, zoals bij elke andere interventie (thoraxfoto, ECG, bloedonderzoek). Het is uitgevoerd onder regionale of algemene anesthesie, in voorkomend geval en toestand van de patiënt. Is het verwijderen van de gedegenereerde schijf (of fragment daarvan) en de vrijlating van de gecomprimeerde neurale structuren. Dit kan gedaan worden met behulp van vele technieken, die variëren in agressiviteit. Afhankelijk van het type van de hernia, de morphotype en het gewicht van de patiënt en zijn werk, zal worden getoond van een techniek of een ander.

Verwijdering van lumbale hernia open
Open lumbale discectomie
Verwijdering van lumbale hernia open

Open lumbale discectomie

De traditionele techniek is de discectomie. Voorheen een incisie 8-10cm en via hetzelfde kanaal gericht aan het ruggenmerg en de wortels en verwijderd het stuk van de schijf, dat kwam van haar natuurlijke en andere zachte deel van de schijf (ook bekend als de nucleus pulposus). In de loop der jaren werd de microscoop ingevoerd, die tot een daling van de omvang van 3cm incisies. Later kwam de endoscoop en daardoor gereduceerd tot 1.6cm incisies. Dit verminderde de agressiviteit en bijgedragen aan een snelle en volledige herstel. Maar vergeet niet dat lost discectomie pijn in het been, maar geen pijn in de rug, die opnieuw in de tijd en vereist andere chirurgische ingrepen. Het probleem wordt nog verergerd wanneer de patiënt zwaar is of heeft een bezetting die zwaar tillen of gewelddadige fysieke oefening vereist.

Scar open discectomie voor lumbale discushernia

Scar microdiscectomy voor lumbale discushernia
Scar open discectomie voor lumbale discushernia

Scar microdiscectomy voor lumbale discushernia

Een andere grote groep van opties zijn percutane technieken of laser nucleotomie. Laat beperkte verwijdering van de schijf en dit is vooral bestemd voor kleine hernia bevatte. Ozon kan ook worden toegepast, die effectief is in sommige gevallen.

Nucleotomie percutane behandeling van lumbale hernia
Ozon therapie bij de behandeling van lumbale hernia
Nucleotomie percutane behandeling van lumbale hernia

Ozon therapie bij de behandeling van lumbale hernia

Transforaminale endoscopische microdiscectomy
Een derde optie is de transforaminale endoscopische microdiscectomy. In dit geval de hernia wordt niet verwijderd door de achterkant, maar bij wijze kant. In ervaren handen geeft uitstekende resultaten, maar is niet van toepassing als er sprake is hypertrofie van het facet gewricht of foramen stenose. Het is ook ingewikkelder voor de L5-S1 schijf vooral als de bekkenkam prominente is.

Transforaminale endoscopische microdiscectomy

 

Wat is de gebruikelijke post-operatieve?

Na discectomie operatie, de patiënt blijven meestal een tijdje op het gebied van post-anesthesie recovery (ontwaken) en keert dan terug naar zijn kamer. Blijven meestal 1-2 dagen in het ziekenhuis en kreeg dagelijks zorg in relatie tot de chirurgische, medicatie, orthostatische veranderingen, constante monitoring en vroegtijdige revalidatie in voorkomende gevallen. Meestal zijn de pijn in de benen vermindert of verdwijnt na de operatie, waardoor het ongemak van rugletsel. Deze zijn kleiner hoe kleiner de omvang van de wond, dus een klein wondje is geschikt voor een spoedig herstel toe. Meestal kun je uit bed te komen een paar uur na de operatie, als ze eenmaal de verdoving voorbij. Af en toe het been ongemak kan aanhouden of zelfs verergeren, die meestal van voorbijgaande aard en verdwijnt met rust in bed en de juiste medicatie.

 
Wat zijn de risico’s, complicaties en de mogelijke gevolgen?

Letsel van de grote abdominale vaten tijdens lumbale discectomie
De risico’s van de interventie zijn die van een chirurgische ingreep (reactie op verdoving, infectie, bloeden). Van de patiënt vorige ziektes conditie na de operatie en de daaropvolgende evolutie.

Kan optreden intra-of postoperatieve complicaties, hoewel zeer zeldzaam, kan belangrijk zijn: betrokkenheid van de zenuwwortels, zwelling van de schijf (discitis), diepe wond hematoom, afvoer cerebrospinale vloeistof (CSF fistel) en, zeer zelden, dwarslaesie of letsel van de grote vaten van de buik of ureter letsel.

Letsel van de grote abdominale vaten tijdens lumbale discectomie

 

De verschijning van complicaties hangt vooral af van de vorige interventie. Het verlies van kracht of controle van de schade in de langdurige zindelijkheidstraining meestal niet volledig te herstellen, maar meestal op zijn minst stabiliseren of zelfs te verbeteren in veel gevallen, maar niet alle.

Wat gebeurt er bij ontslag uit het ziekenhuis?

In het algemeen, na een paar weken na de operatie kunnen de patiënten weer hun normale activiteiten, het vermijden van zware lichamelijke inspanning, en voorover te buigen (bijvoorbeeld het maken van bedden). Soms gevolgd door een medische behandeling en volgen een revalidatieprogramma.

DE  PREVENTIE

Ouder worden is niet te vermijden, maar de veranderingen van de levensstijl kunnen helpen om de ziekte van de lumbale schijf te vermijden. De risicofaktoren omvatten nicotinevergiftiging, zwaarlijvigheid, ongeschikte houdingen, zwakke buikspieren en zwakke spieren van de romp.

Hoe kan ik mijn probleem oplossen?