KVARSTÅENDE SMÄRTA EFTER RYGGOPERATION (FAILED BACK SYNDROM)


”Kvarstående smärta efter misslyckad ryggoperation” är en term som ofta används för att beskriva patienter som efter att ha genomgått operation av ländryggen, fortsätter att ha kronisk ihållande smärta. Uppenbarligen inte en diagnos i sig utan en term som används för att beskriva en stor och varierande grupp av patienter som har genomgått en rad operationer i ländryggen med otillfredsställande resultat.Många forskare har försökt finna orsaken till detta dåliga resultat, i hopp om att det kan behandlas eller förebyggas. För många har denna sökning blivit ett letande efter ”den heliga gralen”. Tyvärr är orsakerna, som omfattar bland annat otillräckligt urval av patienter för operation, så skiftande att de förhindrar en unik förebyggande och terapeutisk lösning.Epidural fibros är en av orsakerna till detta syndrom, så vi har försökt hitta sätt att förhindra dess uppkomst. Epidural fibros är en förväntad konsekvens efter ingrepp där man invaderar ryggradskanalen. Denna ärrvävnad i muskler och fettvävnad kan spridas till angränsande ryggradskanalen och knytas tll dura och nervrötter, vilket kan leda till misslyckad ryggradskirurgi. Dessutom gör epidurala sammanväxningar att en eventuell ny operation i samma område är tekniskt svår och farlig, eftersom risken för skador på nervrötter och sår på cerebrospinalvätskans durafistel är mycket hög.

Därför är vår första inställning för varje patient med syndromet ”kvarstående smärta efter misslyckad ryggoperation” att se över diagnosen av sjukdomen och behandlingen. Det är möjligt att patienten behandlats för något besvär han inte haft eller att resultatet av behandlingen misslyckatds. Det vanligaste är att ryggraden blivit instabil efter avlägsnande av en del av benvävnaden, att någon benymp inte tagit fäste och att detta lett till pseudoartrosis. Det är också möjligt att det uppstått en rad reversibla eller icke reversibla skador på nervrötterna. I varje fall är därför det första vi gör att undersöka fallet. Om vi hittar orsaken till olika besvär, kommer behandlingen att sättas in därefter(det vanligaste är att patienten har segmentell instabilitet i ryggraden och det måste göras en fusion). Ibland stöter vi på irreversibla nervvävnadsskador och vi tillämpar metoder för behandling av refraktär kronisk smärta. Nuvarande vetenskap tillåter många möjligheter, från sukgymnastik eller läkemedel till mer drastiska åtgärder  som operationer. Det är inom detta område där neurokirurgi kan vara till stor hjälp.

Ryggbesvär drabbar många människor. De är inte endast en av huvudorsakerna till sjukfrånvaro. De är också ett handicap i det dagliga livet för dessa människor som, inte längre så unga, annars kunde ha ett aktivt hemliv, sällskapsliv och fritidsliv… om det inte vore för den där ryggvärken som kan tvinga dem till en tillvaro i rullstol eller i sängen.

Läkekonsten kan numera erbjuda många möjligheter, från fysioterapi och mediciner till mer ingripande behandlingar som kirurgi.

VARFÖR VÄRKER MIN RYGG?

Ryggvärk eller ryggskott kan ha många olika orsaker, som muskelspänningar eller buksjukdomar. Men den kan också bero på ryggraden, diskarna (mellankotsskivorna) eller ryggmärgen. I dessa fall kan neurokirurgi vara till stor hjälp.

Hos yngre patienter (20-40 år gamla) är orsaken vanligen diskbråck. De har ryggvärk plus ischias (smärtor ner i benen).

Äldre patienter (60-80 år gamla) har vanligen en ”facet”-förstoring och/eller en förträngning i ryggradskanalen. I båda fallen växer ryggradsbenet (artros) med åtföljande tryck och skavning på närbelägna nerver, vilket orsakar smärta. Det viktigaste vid diagnosen är att fastställa smärtans ursprung eftersom varje typ kräver särskild behandling.

JAG HAR EN DISKFÖRT-RÄNGNING. VAD KAN JAG GÖRA?

Behandlingsmetoderna blir alltmera sällan av aggresivt slag. Kemonucleolysis, mikrokirurgi och endoskopi är de mest aktuelle metoderna.

Kemonucleolysis består av injektion i den aktuella disken av ett ämne (kemopapain) som förstör den. Även om behandlingen vanligtvis utföres under lokalbedövning är denna injektion rätt så smärtsam. Därför föredrar vi att en narkosläkare är med som ger Dig lämplig bedövning  under noggrann kontroll av Dina reaktioner.

Injektionen av ozon gasen sprutas in den skadade spinal skivan och den omgivande muskler, vilket bidrar till att rensa inflammation i nervrot och därmed patientens obehag. Det är inte alltid effektivt, men när den gör att du slipper andra mer aggressiva behandlingar.

Mikrokirurgi består i borttagandet av den förträngda disken med hjälp av ett kirurgiskt mikroskop, genom ett 2cm snitt. För Din bekvämlighet gör vi operationen under ryggbedövning (från midjan och neråt), med patienten vaken eller svagt sövd.

När endoskopi används är det möjligt för oss att se förträngningen och ta bort disken med hjälp av ett tunnt rör, som är kopplat till en kamera och som även har kanaler för arbetsverktyg. Liksom i föregående fall föredrar vi att göra detta under lokalbedövning.

Efter kemonucleolysis rekommenderas, (fastän inte alldeles nödvändigt) sjukhusvistelse under 24 timmar med tanke på eventuella ogynnsamma reaktioner på injektionen. Efter ett mikrokirugi- eller endoskopi-ingrepp kan Du också skrivas ut följande dag.

MIN RYGGVÄRK REAGERAR INTE PÅ MEDICINER ELLER SJUKGYMNASTIK. VAD KAN JAG GÖRA?

Äldre patienter har vanligen endast ryggvärk, ingen ischias.

Den vanliga orsaken är att tillväxt av ryggradsbenet förorsakar förträngningar och skavning av närbelägna nerver, som medför smärta. Många patienter kan börja med att göra en facet denervation. Det är en metod att utifrån förstöra de små ”facet”-nerverna, som är utsatta för skavning. En nål föres in i ryggen tills den förorsakar samma smärta som patienten har, varefter radiofrekventa vågor appliceras för att förstöra dessa nerver. Resultatet kan vara bestående från några månader till flera år, och åtgärden kan upprepas om nödvändigt.

I andra fall är det nödvändigt att göra en ryggrads-arthrodesis (steloperation) plus en omformning av ryggradskanalen. Vid detta ingrepp karvar man ur det aktuella ryggradsbenet, som skaver på nerverna, och därefter fixeras kotan med en metallkonstruktion (arthrodesis). Den vi använder är gjord av en titanlegering, som har optimal elasticitet och motståndskraft. När väl kotan är fixerad upphör vanligen smärtan.

Arthrodesis är ett långvarigt ingrepp (4-5 timmar), som vanligtvis utföres med patienten liggande på magen. Vissa patienter tål inte detta läge under så lång tid (stark fetma, hjärt- eller lungproblem, etc.), varför de anses vara olämpliga för denna metod av vissa institutioner på grund av den stora risken. I vissa av dessa fall är det en lösning att utföra operationen med patienten liggande på sidan. Detta kräver större kirurgisk skicklighet och förlänger operationen med cirka 30 minuter, men reducerar också vissa komplikationer och tillåter ingreppet på patienter som i annat fall blir hänvisade till konservativ behandling.

Hur är tiden efter operationen? Kommer den att vara smärtsam?

Ingreppet är vanligen smärtsamt under de första 48 timmarna. Det är därför som narkosläkaren kommer att ge Dig särskilda behandlingar vid sidan av normala smärtstillande medel. De två metoder som används mer vanligt är ”intrathecal analgesia” och PCA-pump.

Om intrathecal analgesia väljes kommer Du att få ett stakt analgesia (smärtstillande medel) i CSF innan ingreppet påbörjas. Verkan inträder 6 timmar senare och varar 36 timmar, vilket ger stor lindring under dessa 2 dagar som är de svåraste under den postoperativa perioden.

Den andra metoden är PCA-pumpen. Den har en liten dator med en knapp och en behållare som innehåller smärtstillande medel och är ansluten till en blodåder (ven). Varje gång Du trycker på knappen får Du en bestämd mängd smärtstillande medel, så många gånger som behövs. Det är ingen fara för överdosering, eftersom datorn är är programmerad med begränsningar som är avpassade till Din vikt, ålder och till ingreppet.

Hur länge måste jag vara inlagd på sjukhuset?

Efter en lumbar arthrodesis (steloperation) skrivs patienten ut på 4:e – 6:e dagen, beroende på antalet ingreppsställen, hur operationen förlöpte och hur återhämtningen efter ingreppet gått.

Vilka är de huvudsakliga komplikationerna?

Den vanligaste komplikationen är blödning, vilken ibland kräver transfusion.

Om Du önskar kan Du vara Din egen blodgivare, då måste Du meddela oss minst fem veckor i förväg. I så fall kommer vi att tappa Dig på blod en gång i veckan under fyra veckor, och Du måste ta vissa mediciner som befrämjar blodbildning.

Om du inte önskar få blodtransfusion, inte ens med Ditt eget blod, måste du informera oss minst sex veckor i förväg för förberedelse av Din kropp inför operationen. I detta fall kommer narkosläkaren att informera Dig i detalj om vad han/hon kommer att göra och villkoren för operationen.

Andra möjliga komplikationer, men mindre vanliga, härrör från positionen (liggande på magen) under flera timmar, huvudsakligen hjärt- eller lungproblem, eller sammantryckning av nerver. Naturligtvis kommer både kirurg och narkosläkare att göra vad som är nödvändigt för att reducera riskerna för komplikationer och behandla dem så snart de uppträder.

VILKA ÄR RESULTATEN?

Kirurgisk behandling av diskbråck är mycket tillfredsställande direkt efter operationen. Så snart orsaken till smärtan är avlägsnad (bråcket), försvinner vanligen smärtan i benen. Vissa ländryggsbevär kan dock kvarstå som följd av lätt instabilitet i ryggraden orsakad av borttagandet av disken.

Facet denervation är en procedur, vars resultat är övergående med varaktighet mellan några månader och några år. Målsättningen är att skjuta upp operationen av patienter som inte är så gamla.

Steloperation av ryggen ger också goda resultat med tiden, med avhjälpande av smärtan under några år. Hos några patienter tilltar artrosen, och några år efter operationen börjar kotan ovanför den opererade nivån att göra ont. Vanligtvis löses problemet med en facet denervation även om det ibland kan vara nödvändigt att göra om operationen genom att ta bort tidigare material och sätta in en ny arthrodesis på fler nivåer.

SAMMANFATTNING

Den viktigaste uppgiften vid ryggbesvär eller ryggvärk är den kliniska diagnosen av orsaken till värken.

Det finns många olika behandlingssätt, beroende på smärtans ursprung. Även när det gäller svårt sjuka patienter kan man alltid göra en värdering och bedömning av olika möjligheter.

Hur kan man lösa mitt fall?