ALLMÄNN SMÄRTA

Akut smärtbehandling är relativt enkel med mediciner och metoder tillgängliga i dag. Men kronisk smärta är svårare att behandla på grund av dess komplexa fysiologi. Detta är fallet när speciella metoder för smärtbehandling har sitt berättigande.

Men vi bör inte glömma att den bästa behandlingen är den flerdisciplinära, och även att behandling (inklusive de speciella metoderna) är varken ofelbara eller slutgiltiga. Till slut, varje fall är olikt det andra, och måste behandlas som sådant.

VILKA ÄR DESSA SPECIELLA METODER?

Det finns tre slags speciella metoder för behandling av svår kronisk smärta:

• Operation för att behandla den smärtorsakande organskadan, såsom diskbråck (mikrokirurgi), ryggvärk (facet denervation, avlastning, stabilisering av ryggraden), trigeminal neuralgi (mikrovaskulär avlastning) eller amputering av nervsvulst (avskärning plus reanastomosis, reconstruction).
• Metoder för att blockera smärtvägarna genom användning av inopererade anordningar för elektrisk nervstimulering eller medicindosering.
• Metoder för att skära av eller förstöra smärtvägarna.

Faktorer som bestämmer den specifika behandlingsmetoden är: smärtans lokalisering och ursprung, patientens fysiska status och samverkan, tillgängligheten av tekniska hjälpmedel, och den personliga skickligheten hos neurokirurg eller narkosläkare.

ELEKTRISK NERVSTIMULERING

Nervstimulering benämnes metoden att sända elektrisk ström genom nervsystemet. Denna ström stimulerar eller hämmar ett område i kroppen utan att förstöra nervsystemet.

Basutrustningen består av nervstimulerande elektroder och en elektrisk generator. Beroende på den plats där elektroderna placeras kan vi definiera fem nivåer av stimulering:

• a) Utanpå huden: TENS (Transkuretan Elektrisk NervStimulering) -apparater som kan köpas av ortopeden och som kan användas vid lindrig smärta.
  

  Transkutan elektrisk stimulering, eller TENS

• b) Vid perifera nerver genom små snitt i huden.
• c) SCS (Spinal Cord Stimulation =  ryggmärgsstimulering), med elektroderna placerade epiduralt. De ansluts till en radiofrekvensmottagare, som aktiveras genom att sändaren placeras över huden som täcker den. Elektroderna placeras under lokalbedövning av narkosläkaren eller neurokirurgen på operationsbordet. Med patienten liggande på magen placeras elektroderna med en specialnål på önskat ställe. Efter några dagars test, placeras slutligen generatorn i en underhudsficka under lokalbedövning.
  

  Neurostimulering av den bakre ryggmärgen	Neurostimulering av den bakre plattan (inga snitt) eller elektrod (kan göras perkutant)

• d) DBS (Deep Brain Stimulation = djup hjärnstimulans) varvid elektroderna placeras i ett ”thalmaic eller diencephalic” område under lokalbedövning. Det är en ”stereotaktisk” åtgärd som utförs av neurokirurgen. Efter 2-3 veckors testande inopereras mottagaren och dess anslutningar i en underhudsficka och det slutliga programmet justeras därefter.
  

  Möjligheterna till deep brain stimulation	Deep brain stimulation elektroder

• e) 1993 beskrevs processen med hjärnbarksstimulans, men den har inte grundligt prövats ännu.

Stimulering av hjärnbarken

INOPERATION AV MEDICINDOSERINGSSYSTEM FÖR BLOCKERING AV  SMÄRTVÄGAR

Administration pump system för droger i ryggmärgen	Drug delivery pump med en kateter i thecal sac

Medicindoseringssystem (DDS, Drug Delivery Systems) består av en kateter kopplad till en behållare eller en pump för automatisk tillförsel av medicin (opioider, lokala bedövningsmedel, steroider, baclofen), vanligtvis nära ryggmärgen (subarachnoida eller epidurala ställen).

Placeringen av pumpar och behållare erfordrar ett mindre kirurgiskt ingrepp, som utförs av narkosläkaren eller neurokirurgen, allt efter omständigheterna.

Med patienten liggande på magen förs katetern in med hjälp av en speciell nål till önskat ställe. Därefter förs den under huden till den plats där behållaren eller pumpen skall placeras, och ansluts till denna. Såret sys sedan igen.

Lumbalpunktion  för implantering av intratekal baklofenpump	Placering av intratekal kateter för administrering av intratekal baklofen
Placering under huden för administrering av intratekal baklofen	Snitt i bukväggen för implantering av pumpen  för administrering av intratekal baklofen
Infusionspumpen laddas med baklofen före implanteringen	Baklofenpump klar för implantering under huden i bukväggen

Om en behållare har opererats in tillförs den ordinerade medicinen med en injektionsspruta genom huden som täcker behållaren. Därefter arbetar pumpen automatiskt, men måste återfyllas varje 1-4 månad. Pumpen har 7cm diameter och är 1cm tjock, den väger cirka 200g och har litiumbatterier. De används för medicindoseringen vid behandling av smärta (opioider) och även vid spastic paraplegia (baclofen).

Laddning av baklofenpumpen	Omprogrammering av pumpen efter att den laddats med baklofen

AVSKÄRNING AV SMÄRTVÄGARNA

När patienten kommer till neurokirurgen har han/hon i regel lidit av kronisk smärta under minst 6 månader med åtföljande försämring av den fysiska, mentala, sociala och även ekonomiska situationen, både för egen del och för familjen.

Grunderna för neurokirugiska metoder att skära av eller förstöra smärtvägar är inte nya. Men spektakulära tekniska framsteg under de senaste 25 åren har gjort de kirurgiska metoderna allt mer noggranna och mindre besvärande.

Dessa ingrepp i nervsystemet att skära av eller förstöra smärtvägar kan utföras på olika sätt:

• (a) Mekaniskt: sammantryckning, snitt, laser
• (b) Fysiskt:
  • * Värme (radiofrekvent, magnetisk induktion, mikrovågor, ultraljud)
  • * Joniserande strålning (brachyterapi, radioterapi, stereotaktisk radiokirurgi)
  • * Kyla (kryokoagulering)
• (c) Kemiskt: neurolys med alkohol, glycerol eller formol

Det vanligaste sättet att förstöra smärtvägar är värme, och metoden att åstadkomma värmen är radiofrekvensvågor.

Valet av teknik beror på smärtans ursprung, dess lokalisering och patientens allmäntillstånd. Den  teknik som väljs i det aktuella fallet kommer att vara den enklaste, den effektivaste, med lägre sjuklighet, lägre återfallsrisk och (hos cancerpatienter) den som kan tillåta kontroll av tillkommande smärta i framtiden när sjukdomen fortskrider.

Anatomiska förutsättningar för lesionen

Varje punkt mellan smärtans ursprung och hjärnan är mottaglig för förstörelse vid smärtbehandling. Även om det finns många andra så är de mer kända smärtkirurgiska metoderna följande:

• I perifera nerver: neurorectomi.
• Inuti ryggmärgskanalen: rhizotomi, drezotomi, commisural myelotomi, anterolateral cordotomi.
• I hjärnstammen: supraspinal tractomi, mesencephalotomi.
• I thalamus: flera talamotomier, pulvinotomi för syndrom såsom ansiktsbedövning dolorosa och 
  thalamic syndrom.

• I hypothalamus: hypotalamotomi.
• Lesion av amigdala.

Perkutan bröstkorg cordotomy

Det finns andra kirurgier för behandling av emotionella och psykologiska reaktioner (tidigare capsulotomi, supracallosal cingulotomi).

Bland alla dessa kirurgier måste två framhållas: drezotomi och commisural myelotomi.

Drezotomi

Det är lesion (skada) medelst radiovågor av DREZ eller dorsal root entry zone. Namnet innefattar två procedurer:

• DREZ lesion av ryggmärgen. Indikationerna är smärta sekundär till brachial plexus avulsion, smärtsam paraplegia och postherpetic neuralgia.
  

  Scheme DREZ lesion i ryggmärgen för att behandla kronisk smärta	DREZ lesion intraoperativ bild (vänster)

• DREZ lesion av nucleus caudalis, indikerad i facial neuralgia, motståndskraftig  mot andra behandlingar.

DREZ trigeminala kärna kaudala vid behandling av ansikts neuralgi refraktära mot andra behandlingar

Commisural myelotomi

Är att separera ett segment av ryggmärgen i två halvor, höger och vänster. Resultatet är bilateral, symmetrisk smärtlindring, några centimeter under snittnivån. Metoden är tillrådlig vid bäcken eller perineal bilateral smärta huvudsakligen till följd av gynekologisk eller urogenital cancer.

Plats område av commissural myelotomy	Commissural myelotomy coronal uppfattning i behandling av kronisk smärta

Kirurgisk behandling av facial neuralgi

Den mest vanliga formen av facial neuralgi är essential neuralgi eller tic doloreux.

Hos patienter under 70 år och med gott allmäntillstånd rekommenderas mikrovaskulär dekompression . Ett artificiellt material sätts emellan den smärtsamma trigeminala nerven och blodkärlet som trycker på den.

Kraniotomi för mikrovaskulära dekompression i trigeminusneuralgi	Trigeminusnerven kompression av en artär i trigeminusneuralgi	Blodkärl skild från trigeminusnerven

Patienter över 70 år, i dåligt allmäntillstånd, och de som inte accepterar kirurgiskt ingrepp, kan få en percutanal (genom huden) behandling: kompression (Mullan`s metod) om smärtan kommer från den 1:a eller 2:a trigeminala förgreningen, eller termokoagulation (Sweet-Wepsic´s metod) om den kommmer från den 2:a eller 3:e.

Punktering av trigeminusnerven	Needle placering i trigeminus ganglion	Efter thermocoagulation av trigeminusnerven rot

SAMMANFATTNING

Alternativen för smärtbehandling är växlande, beroende på typen av smärta, dess ursprung och patientens tillstånd. Olyckligtvis finns det ingen behandling som är 100% effektiv, varken ofelbar eller slutgiltig. Men de olika möjligheterna kan alltid utvärderas  och beaktas i varje enskilt fall.

Hur lösa mitt fall?