Wat is een subarachnoidale bloeding?

Het is een bloeding van de ruimte tussen de hersenen en vliezen die deze bedekken. Soms gaat dit gepaard met een hematoom in de hersenen. De subarachnoidale bloeding is een medische noodsituatie, waarbij een vroege diagnose en opname essentieel zijn om de patient juist te behandelen. Het komt frequent voor op middelbare leeftijd en meer bij vrouwen.

Wat zijn de symptomen?

Het begin van de symptomen kan bruusk zijn en kan teweeg gebracht worden door een fysische inspanning, hoesten, defecatie, sexuele relatie,… alhoewel men in veel gevallen geen ontketenende factor kan vinden. Het meest voorkomende symptoom is intense hoofdpijn; die in veel gevallen beschreven wordt als “de meeste intense hoofdpijn die ik ooit gehad heb”. Soms zit de pijn ter hoogte van de nek. Gaat gepaard met misselijkheid en braken. Het begin kan ook zijn als syncope, met of zonder posterieure recuperatie. Andere symptomen zijn epileptische crisissen, neurologische gebreken zoals gebrek aan beweeglijkheid van een kant van het lichaam, vermindering van bewustzijn, zelfs met coma, etc. De prognose is rechtstreeks afhankelijk van de  toestand van de patient; de prognose is erger als de patient met een slechtere toestand opgenomen wordt.

Hoe ontstaat een subarachnoidale bloeding?

De meest frequente oorzaak is de scheur van een abnormaal intracraniaal bloedvat, vooral van een aneurysma (een abnormale uitzetting zoals een zak van een hersenslagader waarvan de wand verzwakt is  en die kan scheuren bij een verhoging van de bloeddruk). De subarachnoide bloeding wegens aneurysma heeft een hoog sterftecijfer, waarbij ongeveer 30% van de patienten sterven, een derde daarvan vóór ze het hospitaal bereiken. Ongeveer de helft van de patienten die overleven kunnen er een letsel aan over houden.

Bij sommige patienten vindt men de oorzaak van de bloeding niet, en wordt de oorsprong van de bloeding toegeschreven aan de scheur van kleine bloedvaatjes na een bruuske verhoging van de bloeddruk. Deze bloedingen hebben een goedaardig karakter en een betere prognose, waarbij de sterfelijkheid en verwikkelingen ook minder zijn.

Wat is een aneurysma in de hersenen?

	Het is een uitzetting van een slagader in de hersenen (adergezwel). Hoe groter het aneurysme wordt, hoe dunner de wand van de ader en hoe meer kans deze kan scheuren en hersenbloeding teweeg kan brengen (meestal subarachnoide maar kan ook leiden tot hersenhematoom).
Delen van een cerebrale aneurysma

Normale cerebrale slagader	Zakvormig type cerebrale aneurysma

Naar gelang de vorm zijn er verschillende types. Zakvormige aneurysma’s zijn de meest voorkomende en lijken op een  ballon met een gedefinieerde hals en een grotere gedeelte genaamd «koepel», die aan één zijde van een slagader ontstaat. Spoelvormige aneurysma’s komen minder vaak voor en is een verbreding van de gehele vaatwand, en heeft dus geen duidelijke nek. Dit maakt hun behandeling veel complexer.

Soorten type zakvormige cerebrale aneurysmas	Spoelvormige aneurysma

Waarom onstaat een hersenaneurysma?

Het is te wijten aan een defect van de slagaderwand die leidt tot een verzwakking van de ader. De bloeddruk brengt geleidelijk aan een progressieve uitzetting teweeg met het gevolg dat de wand steeds dunner wordt. Deze zwakte kan het gevolg zijn van aangeboren afwijkingen van de vaatwand o  door anatomische variaties van de vaatwand  die ervoor zorgen dat er een abnormaal hoge bloedstroom door een gegeven vaatgebied ontstaat. (meeste aneurysma’s ontstaan bij kruisingen of vertakkingen van de hoofdstam). Ook door toxische stoffen zoals bij roken is er een vergrote kans op aneurysmen en af en toe, kunnen zij te wijten zijn aan een erfelijke aandoening van het bindweefsel (bijv. polycystische nierziekte of Ellen-Danlos syndroom), een infectie of een trauma (bijvoorbeeld een penetrerend letsel aan de hersenen die de wand van een slagader beschadigd).

Wand Cerebrale aneurysma

Wat sijn de symptomen?

De meeste aneurysmas worden vastgesteld wanneer ze gaan bloeden. Het begin van de symptomen kan bruusk zijn en kan teweeg gebracht worden door een fysische inspanning, hoesten, defecatie, sexuele relatie,… alhoewel men in veel gevallen geen ontketenende factor kan vinden. Het meest voorkomende symptoom is intense hoofdpijn; die in veel gevallen beschreven wordt als “de meeste intense hoofdpijn die ik ooit gehad heb”. Soms zit de pijn ter hoogte van de nek. Gaat gepaard met misselijkheid en braken. Het begin kan ook zijn als syncope, met of zonder posterieure recuperatie. Andere symptomen zijn epileptische crisissen, neurologische gebreken zoals gebrek aan beweeglijkheid van een kant van het lichaam, vermindering van bewustzijn, zelfs met coma, etc. De prognose is rechtstreeks afhankelijk van de toestand van de patient; de prognose is erger als de patient met een slechtere toestand opgenomen wordt. Nog een symptoom is gezichtsvermindering of het neervallen van een ooglid terwijl men dit ooglid niet meer omhoog krijgt.

Verwijding van de pupil in het geval van een cerebraal aneurysma	Val van een ooglid in het geval van een cerebraal aneurysma

Waarom onstaat subarahnoide bloeding bij adergezwel in hersenen?

Omdat de aderwand verzwakt is en kan scheuren bij een verhoging van de bloeddruk. De subarachnoide bloeding wegens aneurysma heeft een hoog sterftecijfer, waarbij ongeveer 30% van de patienten sterven, een derde daarvan vóór ze het hospitaal bereiken. Ongeveer de helft van de patienten die overleven kunnen er een letsel aan over houden.

Een cerebrale aneurysma kan scheuren en een aanzienlijke bloeding veroorzaken (subarachnoïdale bloeding) in het hoofd. Dit veroorzaakt vaak plotselinge en zeer ernstige hoofdpijn (de ergste hoofdpijn van het leven!). Als de bloeding zeer ernstig is, verliest de  patiënt vaak het bewustzijn en kan zelfs in een coma geraken. Bij zeer ernstige bloedingen, is er altijd de mogelijkheid van een plotselinge dood.

Gescheurd aneurysma

Vaak stopt de bloeding uit de kleine opening van het aneurysma spontaan en de patient overleeft de bloeding. Echter, het risico van een recidief bloeding is hoog, zodat het aneurysma zo spoedig mogelijk moet worden behandeld. In ernstige gevallen kan het bloeden leiden tot hersenbeschadiging met verlamming of coma. In zeer ernstige gevallen kan de bloeding dodelijk zijn.

Afbeelding van intraventriculaire bloeding met een hydrocephalus	Externe ventrikel drainage

Bloeding van een cerebrale aneurysma kan meerdere gevolgen hebben. Bloed ophopingen rond de basis van de hersenen kan de normale stroming van cerebrospinale vloeistof onderbreken. Dit vloeistof  wordt afgescheiden in de hersenen en stoomt door het central zenuwstelsel totdat deze wordt opgenomen in de aderen aan de bovenkant van de hersenen. Abnormale toename van de hersenvloeistof wordt hydrocephalus genoemd. Dit wordt behandeld door het inbrengen van een katheter (silicone) in de hersenenholte (ventrikel) die het overtollige vloeistof afvoert. Deze siliconen katheter voerd de bloederige vloeistof af naar een zak geplaatst naast het bed van de patiënt (externe ventrikel drainage).

Het bloed dat zich ophoopt rond de basis van de hersenen kan ook leiden tot een aandoening genaamd vasospasme. Dit gebeurt meestal tussen de 3 en 14 dagen na de eerste bloeding. Het bloed buiten het bloedvat aan de basis van de hersenen maakt dat deze geïrriteerd raken en zich contraeren. Een sterke vernauuwing van deze bloedvaten kan een gebrek aan bloedtoevoer naar de hersenen veroorzaken en in de meest extreme gevallen, zelfs een cerebrovasculair accident (CVA). Voor de behandeling van vasospasme wordt meestal de bloeddruk verhoogt door middel van medicatie. De patient krijget ook andere geneesmiddelen om de dreiging van vasospasme te verminderen. Ten slotte wordt soms een  katheter in de slagader geintroduceerd om deze middles een ballon te verwijden. Vasospasme en het risico hierop verminderd met het verstrijken van de tijd.

Een gescheurd aneurysma wordt in het algemeen zo spoedig mogelijk behandeld (één of twee dagen) om nieuwe bloedingen te voorkomen en om de bloeddruk te verhogen om  vasospasme te behandelen.

Detectie

Thans kunnen, dankzij magnetische resonantie beeldvorming (MRI) en computertomografie (CT), hersenen aneurysma’s met toenemende frequentie worden opgespoort nog voordat ze scheuren en gaan bloeden. Zodra een hersenaneurysma wordt ontdekt, moet deze onmiddellijk worden behandeld om verdere problemen te voorkomen. Het feit dat het aneurysma niet gescheurt is geen excuus om de behandeling onnodig te vertragen.

RM

MRI hersenen, basilaire slagader aneurysma	MRI hersenen, basilaire slagader aneurysma

Magnetic resonance imaging (MRI), is een veilig en pijnloze diagnostische onderzoek van verschillende delen van het lichaam. In  een lange  donut-vormige tunnel worden middels een magnetisch veld en een computer beelden gecreerd. De magnetische signalen van het lichaamdeel dat wordt   onderzocht worden weergegeven en met behulp van radiogolven berekend. De computer is in staat om radiogolven om te zetten in beelden en artsen te voorzien van een afbeelding van het aneurysma.

MRA

	Magnetische resonantie angiografie of MRI angiografie (MRA) techniek combineert MR beeldvorming met het inspuiten van een contrastvloeistof in een ader. Foto’s worden genomen na de injectie van de oplossing. Een computer wordt gebruikt om devaten  3-D  te reconstrueren en om  de anatomie van het aneurisma beter te definieren.
Cerebrale magnetische resonantie angiografie

CT

CT beeld van subarachnoidale bloeding	CT-scan beeldvorming van trombose basilaire aneurysma

Een computertomografie (CT) is een veilige en pijnloze diagnostische methode om dwarsdoorneden van de hersenen te onderzoeken middels een computer en x-stralen Het beeld van de verschillende anatomische structuren in de hersenen worden door het apparaat getrouw weergegeven. Een CT-scan kan helpen artsen het aneurysma op te sporen, maar vooral het bloed van subarachnoïdale bloeding.

 
CTA

CT-angiografie (CTA) wordt gebruikt om de bloedvaten in het hoofd te markeren. Deze test combineert een reguliere CT-scan met injectie van een contrastvloeistof in een ader. Zodra de oplossing de hersenen bereikt, worden de beelden gemaakt door een TC. Het maakt gebruik van een computer om foto’s in 3-D te maken, dit definiert beter het aneurysma. In sommige gevallen kan de ATC de ultieme test voor de behandeling zijn.

Angiografie (arteriografie)

Het angiogram is de meest complete beeldvorming detectiemethode.

Voor de procedure

Als u niet  in het ziekenhuis bent opgenomen moet u voor opname een lichamelijk onderzoek en medische voorgeschiedenis en bloedonderzoek laten verrichten. De nacht voor de procedure moet u niet eten of drinken na middernacht. Op de ochtend van de procedure moet u op de neuroradiologie afdeling verschijnen, waar een verpleegkundige u ziekenhuiskleding zal geven. U moet u ontdoen van bril, contactlenzen, kunstgebit, gehoorapparaten en andere metalen voorwerpen en voorwerpen met magnetische strips.

Tijdens de procedure

Als u eenmaal op de tafel ligt, zal een intraveneuze (IV) catether in een bloedvat van de arm worden ingevoerd om vloeistoffen en medicatie zonder moeilijkheden tijdens de procedure te kunnen toedienen. U bloeddruk en hartslag zullen worden gecontroleerd. De verpleegkundige zal een klein gebied van de lies scheren, waar de neuroradiologist een plaatselijke verdoving zal injecteren om het gebied gevoelloos te maken. Wanneer het gebied is verdoofd zal de neuroradiologist  een katheter in de slagader introduceren en vervolgens  een contrast-oplossing injecteren, deze zal de bloedvaten van de hersenenbereiken en dan kunnen de röntgenfoto’s worden genomen.   Tijdens het onderzoek moet u stil liggen en de instructies van de neuroradiologist volgen. De anesthesioloog zal u medicatie toedienen sommige  om u te helpen ontspannen tijdens het onderzoek. Na het toedienen van het contrast zult u een warmte voelen in het gezicht en het hoofd. Als hetonderzoek eenmaal is gerealiseerd kunnen de beelden worden beoordeeld door de neuroradiologist. Als de beelden bevredigend zijn, verwijdert hijn de katheter uit uw lies. Er zijn verschillende methoden om de opening in de slagader te dichten, normaliter zal op de prikplaats gedurende 15 minuten druk worden uitgeoefend. Afhankelijk van welke methode wordt gebruikt, zult u gedurende een korte tijd of voor meerdere uren moeten blijven liggen. Het is aanbevolen dat uprobeert te  ontspannen en inspannende activiteiten binnen zeven tot tien dagen vermijdt (om bloedingen op de punctie punt in de lies te voorkomen).

Cerebrale angiografie

HOE WORDT DIT VASTGESTELD?

De diagnose gebeurt met een scanner (CAT scan van schedel). Een kleine percentage van de patienten vertoont een normale TAC, dus bij hen moet een lumbale punktie uitgevoerd worden om diagnose te kunnen stellen.

Evaluatie

Ons team van neuroradiologen, neurologen en neurochirurgen beslissen welke behandeling het beste is voor jou.

Mogelijke behandelingen van een subarachnoidale bloeding

Na het vaststellen begint de patient met een medicamenteuze behandeling  om de subarachnoidale bloeding te controleren, alhoewel in het geval van een  hersenhematoom kan het nodig zijn om de patient dringend te opereren. In ieder geval, wordt de patient overgebracht naar de intensieve care voor een betere controle en behandeling. Het doel van de initiële behandeling is het risico van een nieuwe bloeding te verminderen en een secundair herseninfarkt te voorkomen. De volgende stap is het uitvoeren van een cerebrale angiografie om uit te zoeken waar het aneurysme zich bevindt die de bloeding veroorzaakt heeft. Indien er geen abnormale bevindingen zijn, wordt enkele weken later de angiografie herhaald om te bevestigen dat deze negatief is en dat de patient geen vervolg behandeling vereist. In het geval dat er wél een aneurysma bestaat, zijn er twee opties tot behandeling; het doel van beide is een nieuwe scheur te vermijden. De behandeling is nodig, want na een eerste scheur vermenigvuldigt het risico op een nieuwe scheur.

Hoe is de behandeling?

Indien mogelijk probeert men altijd het aneurysma te behandelen met embolizatie. Het is een procedure die bestaat uit het opvullen van het aneurysma met spiraaltjes van platinum die men coils noemt opdat geen bloed in de aneurysmazak kan komen en deze niet meer opnieuw scheurt. De embolizatie wordt uitgevoerd tijdens de angiografie, meestal onder algehele narcose alhoewel er geen noodzaak is de patient te opereren. Er worden angiografische controles uitgevoerd na 6 en na 12 maanden om te zien of het aneurysma perfect gevuld is met de coils. Als men de embolizatie niet kan uitvoeren is het nodig te patient te opereren. De ingreep bestaat uit het maken van een opening in de schedel om het aneurysma te vinden en een clip te plaatsen (een soort nietje) in de hals van het aneurysma om de doorgang van het boed naarbinnen toe af te sluiten en op die manier een nieuwe scheur te vermijden. Nadien wordt de patient naar de afdeling reanimatie gebracht waar hij verblijft tot de verplaatsing naar de afdeling Neurochirurgie mogelijk is. De patient blijft ongeveer een week opgenomen en soms wordt de angiografie herhaald om te zien in welke toestand de cerebrale bloedsomloop zich bevindt na de ingreep.

Welke complicaties kunnen zich voordoen?

De belangrijkste complicaties van een subarachnoidale bloeding wegens aneurysmas zijn::

• Herbloeding: het risico tot een nieuwe bloeding is het hoogst twee dagen na de eerste bloeding, en in het geval ze ontstaat, is ze erger dan de eerste.
• Vasoespasme: bestaat uit een vernauwing van de bloedvaten in de hersenen, hetgeen de doorbloeding in de hersenen vermindert. Dit kan met een medische behandeling opgelost worden, maar veroorzaakt soms een herseninfarkt.
• Hydrocefalie (waterhoofd): bestaat uit een vochtophoping in de hersenen. Kan in de eerste fase optreden, waarbij een cateter moet worden geplaatst om het vocht at te voeren (noodzakelijk maar met risico op infecties). Als het blijft duren, of als het pas later optreedt, dan wordt een omleidingssysteem geplaatst die het vocht naar een andere lichaamsholte brengt, meestal de buik.
• Epileptische crisissen bij 3% van de patienten.

Neurologische gevolgen zoals verlies van beweeglijkheid van een kant van het lichaam, moeilijkheden tot spreken… die het gevolg kunnen zijn van de initiële of een nieuwe bloeding, van een herseninfarkt of van de behandeling zelf (embolizatie of ingreep).

Opties voor behandeling van cerebrale aneurysma’s

Vandaag is de eerste behandeling te overwegen is de endovasculaire, waarvoor hij wordt ingebracht via de lies slagader katheter die u toelaat om plaats binnen het aneurysma, een kleine metalen spoelen of spoelen (meestal platina) die de aderen (trombose veroorzaken ) van het bloed in het aneurysma. Dit voorkomt het risico van bloeden, althans aanvankelijk. Niet alle aneurysma’s kunnen worden behandeld met deze procedure, die afhangt van de vorm, grootte en locatie van het aneurysma. Maar degenen die behandeld kunnen worden met deze procedure, embolisatie met coils biedt een effectieve en minimaal invasieve behandeling. Andere apparaten kunnen worden gebruikt om te helpen bij oprollen, als een ballon of een stent, een metalen gaas buis die is geplaatst in de slagader.

Als om welke reden dan ook endovasculaire behandeling is niet mogelijk, dan voert de operatie. Om dit te doen heb je een kleine opening in de schedel (craniotomie) en na de scheiding van de hersenen geïdentificeerd het aneurysma. Plaats dan een metalen clip op de hals van het aneurysma, uitwissen en het vermijden, dus, het risico dat het mag weer bloeden. Echter, tijdens de operatie en ook tijdens de embolisatie, kan het aneurysma bloeding, complicerende behandeling en het verminderen van de kans op succes.

Clipage, chirurgische behandeling van een cerebrale aneurysma	Cerebrale aneurysma embolisatie met coils

Post-operatieve zorg

Zodra de embolisatie procedure is voltooid wordt  u een klinisch onderzocht. U kan worden verwezen naar de ICU of naar de  herstel ruimte voor enkele uren. De procedure kan worden uitgevoerd onder algemene verdoving (vooral bij kinderen), in dit geval blijft u in het ziekenhuis. Bij volwassenen wordt de procedure meestal uitgevoerd onder plaatselijke verdoving, m.a.w. u bent wakker tijdens de procedure.

Mogelijk moet u uw been na de procedure een tijd recht houden, afhankelijk van de methode waarmee de neuroradiologist de katheter in de slagader heeft gebracht.

De tijd doorgebracht in het ziekenhuis varieert. Patiënten kunnen doorgaans naar huis terugkeren op de ochtend na de ingreep, maar anderen moeten langer  in het ziekenhuis verblijven.

Het is belangrijk dat u uw arts contactert om de follow-up te coordineren.

Zijn Aneurismas erfelijk?

Het familiair voorkomen van cerebrale aneurysma is zeldzaam, maar kan gebeuren. In dit geval is het aanbevolen dat alle familieleden een MRI-onderzoek, MRA of CTA ondergaan. In de meeste gevallen zijn aneurysma’s  niet erfelijk en er is slecht één geval in een familie.