ALGEMEEN HERSENTUMOREN

WAT IS EEN HERSENTUMOR?

Een tumor is een abnormale en onnodige groei van abnormale cellen. De tumorale cel reproduceert snel omdat de mechanismen die de celulaire groei controleren beschadigd zijn, zodanig dat de cel zich opsplitst zonder ophouden tot ze in de tumor verandert. Als de tumor zich in de hersenen installeert, spreken we over een hersentumor.

SOORTEN HERSENTUMOREN

Men kan ze in twee grote groepen verdelen: primaire en metastatische. De primaire komen voort van de hersencellen of diens omhulsels. De metastatische (of secundaire) zijn deze die de oorsprong hebben ergens anders in het lichaam, zoals de long, de borst of de karteldarm, en die zich uitbreiden naar de hersenen, meestal via de bloedsomloop. De primaire tumoren kunnen goedaardig (van trage groei) of kwaadaardig zijn (van snelle en agressieve groei). De metastatische tumoren zijn altijd kwaadaardig. De hersentumoren varieren enorm qua ligging, het weefsel waaruit ze voortkomen, en het niveau van kwaadaardigheid.

Soorten van primaire hersentumoren	Oorsprong van gemetastaseerde hersentumoren

Types van secundaire of gemetastaseerde hersentumoren

Primaire tumoren kunnen goedaardig zijn (langzaam groeiende) of kwaadaardige (snel groeiend en agressief). Uitgezaaide tumoren zijn altijd kwaadaardig. Goedaardige tumoren zijn meestal langzaam groeiende, zeer goed gedefinieerd met betrekking tot de omliggende weefsels en genezen kan worden als volledig operatief verwijderd. Onder hen onder meer neurinomen en meningeo. Kwaadaardige tumoren groeien snel, groeiende infiltreren in de omliggende weefsels, zonder in staat te stellen een goed gedefinieerd en zijn niet te genezen met chirurgie, omdat de tumor snel terug te groeien na de operatie. Het gebeurt met gliomen, bestaande onder hen verschillende soorten en kwaliteiten van maligniteit.

MRI-beeld van meerdere hersenmetastasen

Hersentumoren variëren sterk in termen van de locatie, het type weefsel waaruit ze afkomstig zijn, en de mate van maligniteit.

De tumoren die ontstaan van de omhulsels van de hersenen zijn de meningiomen. Het zijn goedaardige tumoren met weinig uitzonderingen, van trage groei. De verwijdering ervan kan ingewikkeld zijn naargelang de grootte en de ligging (vooral wanneer de basis van de schedel aangetast is…).

De tumoren die voortkomen van de zenuwen van de schedelbasis worden schwannomas genoemd. Dit zijn meestal goedaardige tumoren die traag groeien. De meest frequente is het schwannoma van de vestibulaire zenuw, ook gekend als acusticusneurinoom.

De hypofisaire klier is de oorzaak van de hypofisaire tumoren. Het zijn hypofisaire adenomen.

Al deze goedaardige tumoren kunnen kwaadaardig worden, maar dat is heel zeldzaam. Als ze niet volledig worden verwijderd, kunnen ze opnieuw gaan reproduceren, soms zelfs meerdere jaren na de eerste behandeling.

De gliomen zijn tumoren die ontstaan uit de gliale cellen, dit zijn de cellen die de zenuwcellen steunen en helpen. Er bestaan meerdere types.

De meest voorkomende gliale tumoren bij kinderen en volwassenen zijn de astrocytomas. Dit zijn tumoren die gevormd zijn door astrocyten, dit is een soort cel que die de naam draagt omdat ze de vorm van een ster heeft. Er bestaan vier graden (van I tot IV), naargelang de kwaadaardigheid. Het voornaamste probleem is dat ze steeds kwaadaardiger kunnen worden met de loop van de tijd. De meeste atrocytomen bij kinderen zijn goedaardig, terwijl ze bij volwassenen meestal kwaadaardig zijn. Het anaplasische astrocytoom is een soort tumor met middelbare kwaadaardigheid tussen het astrocytoom van het laag niveau en het multiforme glioblastoma. Het meest voorkomende glioom van hoge kwaadaardigheid is het glioblastoma multiforme.

Het ependymoma is een type glioma dat ontstaat uit de cellen van het ependymo, dat zijn de cellen die de ruimten bedekken in de hersenen en het ruggemerg. In de hersenen zijn deze meestal kwaadaardig, terwijl ze in het ruggemerg meestal goedaardig zijn.

De oligodendrogliomen komen voort van een soort gliale cel die de naam oligodendrocyt draagt. Er bestaan verschillende graden maar de voornaamste karakteristiek is dat ze uitstekend reageren op chemotherapie, dus helemaal niet zoals de andere gliomen.

De incidentie van de primaire tumoren van de hersenen is de volgende:

• Meningiomen 25.7%, de goedaardige hersentumor is de meest voorkomende.
• Glioblastomen 23%. Het zijn de meest voorkomende van de primaire kwaadaardige tumoren in de hersenen van de volwassene.
• De tumoren van de zenuwen in de schedel 6.9% (acusticus neurinoom vestibulair schwanoom, neurilemmomae).
• Hipofisiaire tumoren 6.2%.
• Astrocytomen 6%.
• Anaplasisch astrocytoom 3.9%.
• Lymfoom, komt voort van een bepaald type bloedcel 3%.
• Oligodendroglioom 2.7%.

De gemiddelde volwassen leeftijd waarbij de hersentumor wordt vastgesteld is 53 jaar. De gliomen komen meer voor bij mannen en de meningiomen bij vrouwen.

WAT VEROORZAAKT DE HERSENTUMOREN?

De tumoren verschijnen wanneer schade aan de genen bestaat die celulaire groei regelt of aan de genen die de schade van de genen van de cel repareren. Sommige personen kunnen geboren worden met partiële defecten aan één of meerdere van deze genen. In sommige gevallen zijn de genetische defecten erfelijk en zijn ze aanwezig bij meer dan één lid van de familie.

De tumorale cellen scheiden een substantie af die de verhoging veroorzaakt van de permeabiliteit van de kleine bloedvaten en daardoor veroorzaken ze hersenoedeem. Het is een manier om meer voedingsstoffen te verkrijgen. Dit hersenoedeem verhoogt de massa en de druk van de tumor op het zenuwweefsel. Om te symptomen te reduceren is de eerste manier van behandeling het hersenoedeem te bestrijden. Een andere manier om de bloedtoevoer naar de tumor te verbeteren is door middel van de afscheiding van de angiogenische factoren, die de groei van de bloedvaten bevorderen. De nieuw gevormde bloedvaten verhogen de toevoer van voedingsstoffen naar de tumor, hetgeen de groei bevorderd. De substanties die de actie van de angiogenische factoren blokkeren bemoeilijken de groei van de tumor.

Hersenoedeem rond een hersentumor

De hersentumoren scheiden ook substanties af die verhinderen dat het inmunologisch systeem de tumorale cellen herkent en ook kan bestrijden. Men heeft manieren geprobeerd om de afweerstoffen tegen de tumoren te verhogen, maar in het geval van de hersentumoren bleek dit niet erg nuttig.

WELKE ZIJN DE SYMPTOMEN VAN DE HERSENTUMOREN?

Deze omvatten hoofdpijn, misselijkheid, braken, zwakte of paralyse van een kant van het lichaam, gebrek aan evenwicht, alteraties van het kenvermogen en het gedrag, problemen met zicht of horen, geheugenverlies en verandereingen van de personaliteit. Ook epileptische crisis of hersenbloedingen kunnen optreden. In het algemeen hangen de symptomen af van de grootte, ligging en aard van de tumor.

DIAGNOSE VAN DE HERSENTUMOR

De evaluatie omvat klinisch beeld, fysisch onderzoek, neurologisch onderzoek en onderzoeken op beeld zoals CAT scan en MR. Van deze twee laatste is de MR of magnetische resonantie het onderzoek dat de beste beelden geeft, met de uitzondering van de schade aan de botten. Andere onderzoeken ter vaststelling zijn:

• Angiografie: dient om de bloedvaten te zien die de hersentumor bevloeien. Tegenwoordig wordt dit zeldzaam gevraagd ten voordele van de angioresonantie, een beeld van de bloedvaten via magnetische resonantie.
• Positron emission tomography: staat toe het metabolisme van de tumoren te analizeren, en ook om te zien of ze goed-of kwaadaardig zijn en ook om tumoren te vinden die klein zijn of moeilijk te vinden.
• Espectroscopie. Het is een onderzoek van de stofwisseling van de tumor via MR en die toestaat om meer details te kennen van de aard van de tumor in kwestie.

Hoe zijn hersentumoren?

Behandelingsmogelijkheden hangen voornamelijk af van de grootte, type en locatie van de tumor en de leeftijd en algemene conditie. Behandelingsopties omvatten chirurgie, bestraling en chemotherapie, die kunnen alleen of in combinatie gelang van het geval worden toegepast.

Corticosteroïden en / of mannitol. Kan de controle van de peri-letselvrije oedeem, wat resulteert in een verbetering van de symptomen bij de meeste patiënten, maar is meestal van voorbijgaande aard (zij hebben meer specifieke verdere maatregelen toe te passen).

Het doel van de chirurgische ingreep is het verwijderen van zoveel mogelijk tumor zonder het omliggende zenuwweefsel te beschadigen. Alhoewel de tumor niet volledig kan weggehaald worden, staat het gedeeltelijk verwijderen van de tumor toe de symptomen van de patient te verzachten en de reactie op de radiotherapie en de chemotherapie te verbeteren. Om de tumor te verwijderen wordt een opening gemaakt in de schedel waardoor de tumor bereikt wordt. In sommige gevallen is chirurgie kan worden curatieve, beëindiging van de behandeling, zoals het geval is met vele goedaardige tumoren. In kwaadaardige tumoren, een operatie is niet curatief. Het doel is om de juiste diagnose van type tumor te bereiken, waardoor de grootte ervan om symptomen als gevolg van cerebrale compressie te verlichten en de weg vrijmaken voor andere behandelingen (vooral radiotherapie en chemotherapie en zijn varianten), die effectiever zijn indien het is het minimaliseren van de omvang van de resterende tumor. Soms is de tumor zich bevindt in bijzonder kwetsbare gebieden als het gebied van spraak of beweging. In dit geval, en om beter de mate van de tumor verwijderen beheersen en te voorkomen het ontstaan van verlamming of verlies van spraak, is de procedure uitgevoerd via een craniotomie onder plaatselijke verdoving en sedatie.

Craniotomie voor de verwijdering van een hersentumor

In het algemeen kan kwaadaardige tumoren te infiltreren in de normale hersenen en het infiltratiegebied niet verwijderd worden omdat het zou leiden tot ernstige gevolgen of zelfs de dood. Dit gebied van de infiltratie kunnen worden behandeld door intraveneuze toediening van protoporfyrine (PDT), die zich ophoopt in tumorcellen. Bij het beheren van een bepaalde golflengte laser tumorcellen sterven, met inachtneming van de normale. Om te zien of er resttumorweefsel kan worden gegeven δ-aminolevulinezuur, verhoging van het percentage excisie en dus verlenging van overleving.

Conventionele radiotherapie is de toediening van straling om de tumor en het omliggende weefsel, soms over de gehele hersenen. Het is de bedoeling te beteugelen van de groei van tumorcellen. Is curatieve in een paar tumoren, en de rest van hun doeltreffendheid is om te helpen de tumor, aangevuld met chirurgie en chemotherapie controlegroep. Het schaadt zowel de tumorcellen als de het normale zenuwweefsel. Niettemin herstellen de normale cellen sneller van de schade veroorzaakt door de radiotherapie dan de tumorale cellen. Om selectieve schade te bereiken aan de tumorcellen alleen, wordt de radiotherapie periodisch uitgevoerd. Elke dosis radiotherapie veroorzaakt schade aan de tumorale cellen én aan de normale. Wanneer de nieuwe dosis wordt gegeven, zijn de meeste normale cellen reeds hersteld van de schade, maar de tumorcellen niet. Deze procedure wordt herhaald in 10 tot 30 sessies (afhankelijk van het type tumor). Met geluk, worden 98% van de tumorcellen vernietigd en overleven 98% van de normale cellen van het zenuwweefsel. De risicos van de radiotherapie omvatten schade aan het omliggende weefsel en de mogelijkheid een tweede tumor te ontwikkelen in de bestraalde weefsels (meestal zo’n 10 jaar na de bestraling).

Conventionele radiotherapie in de behandeling van hersentumoren

De gesplitste stereotactische radiotherapie splitst (=verdelen in sessies) de bestraling en dient deze toe op stereotactische wijze, waardoor het mogelijk is de dosis van de bestraling te verhogen en de effecten op het omliggende zenuwweefsel te beperken. Deze techniek verbetert de veiligheid en het nuttige effect van de bestraling. Hiermee is het ook mogelijk om tumoren te behandelen die wegens hun grootte, niet kunnen behandeld worden met radiochirurgie.

	De radiochirurgie is de tweede vorm om selectief de tumorcellen te vernietigen. Daarvoor worden op de tumor vele kleine bestralingsbundels gericht. De tumor krijgt een relatief grote hoeveelheid bestraling, maar de bestraling op de normale omliggende hersenen is zeer laag. De radiochirurgie kan alleen of in combinatie met radiotherapie worden toegepast.
Radiochirurgie in de behandeling van hersentumoren

Intra-operatieve radiotherapie. Heeft betrekking op de toepassing van straling tijdens dezelfde operatie met het chirurgische veld open (open hoofd), met de nadruk rechtstreeks op de tumor nog te bezien, en om in gebieden met een hoge functionele betekenis kan niet volledig worden verwijderd uit angst voor het verlaten van restverschijnselen. Voor het beheren van een hogere dosis straling om te proberen om de resterende tumorcellen te vernietigen of de groei vertragen door niet de limiet van de dosis van de huid in het gebied.

Afbeelding van intraoperatieve radiotherapie in de behandeling van recidiverende hersentumoren

De chemotherapie treft zowel het normale zenuwweefsel als de tumorcellen, en daardoor is de toe te dienen hoeveelheid soms beperkt omwille van de nevenwerkingen op de normale cellen van de patient zoals het beendermerg, de longen, het hart of de nieren. De weefsels met de cellen van snelle groei worden het meest getroffen, zoals het haar, de beddekinglaag van de mond en de slokdarm, evenals het beendermerg (die de bloedcellen produceert). Alhoewel de chemotherapie de globale overlevingskans van patienten met primaire kwaadaardige tumoren kan verbeteren, bereikt men niet de genezing ervan. Andere keren is het doel van de chemotherapie niet het vernietigen van de tumor maar wel het blokkeren van de groei ervan. In sommige gevallen werden wijzigingen van de groei gebruikt om de groei van de tumoren te stoppen bij tumoren die niet vatbaar zijn voor andere behandelingen. Tijdens de chirurgische ingreep is het ook mogelijk om chemotherapeutische tabletten te implanteren in de holte die werd gecreerd na het verwijderen van de tumor. Om te bepalen of de tumor wel of niet zal reageren op chemotherapie of om te beslissen wat de beste anti-kanker middel, een analyse van de receptoren van de tumor. Dit kunt u aanpassen met de chemotherapie gevoeligheid van elke specifieke tumor.

	Interstitiële brachytherapie. Operatief geplaatst een radioactieve materiaal in de tumor en wordt gehandhaafd gedurende een variabele periode. Het is over het algemeen gebruikt om andere vormen van bestraling te vullen
Brachytherapie met radioactieve zaadjes in de behandeling van cerebrale glioma

Bij de genenbehandeling verzoekt men genetisch materiaal te introduceren in de tumorcellen om deze te vernietigen. Deze behandeling probeert de fouten te verbeteren van de genen die aanvankelijk geleid hebben tot de vorming van de tumor. Tot heden is deze behandeling niet doeltreffend gebleken. Er worden andere vormen van behandeling onderzocht, maar tot heden bleek geen enkele nuttig.

Wat is de operatie?

Bestaat uit het openen van de schedel (craniotomie) naar de plaats waar de tumor zich bevindt en verwijderd toegang. Soms intra-operatief, een monster van de tumor voorlopig bekende goedaardig of kwaadaardig, maar het definitieve rapport is ontvangen vier tot zes dagen. De moeilijkheid en de duur van de operatie is afhankelijk van het type en de locatie van de tumor, die in alle gevallen van langdurige interventies, met een minimum van 3-4 uur.

Intraoperatieve beeld van de verwijdering van een hersentumor

Soms wordt vóór het beslissen welke behandeling gevolgd wordt een biopsie gemaakt van de hersenen. Deze wordt uitgevoerd door middel van een speciale naald die een monster neemt zoals een vermicelli van 8mm lang, hetgeen men stereotactische neurochirurgie. In andere gevaleen doet men de biopsie via een craniotomie. Voor de stereotactische biopsie wordt een CAT scan of MR gemaakt om te zien waar de tumor precies ligt en om de coördinaten vast te leggen van waar het staaltje van de tumor moet genomen worden. Nadien wordt de patient naar de operatiezaal gebracht en daar wordt een kleine opening gemaakt in de schedel van een centimeter waardoor een speciale naald ingebracht wordt die het staaltje van de tumor neemt. Het staal wordt naar de patholoog gebracht voor onderzoek opdat hij ons vertelt over de aard van de tumor.

Stereotactische biopsie hersenen

Sommige patienten ontwikkelen een probleem met de omloop of de absorptie van cerebrospinaal vocht (CSV). Deze vloeistof wordt in de hersenen geproduceerd, circuleert via en rond de hersenholtes en het ruggemerg om uiteindelijk geabsorbeerd te worden door enkele aderen aan de oppervlakte van het bovenste deel van de hersenen. Indien de omloop blokkeert, of als de absorptie niet goed is, dan hoopt het cerebrospinaal vocht zich op binnen in de hersenen en veroorzaakt druk op de hersenen. Deze overvloed aan cerebrospinaal vocht wordt behandeld door het te draineren via een cateter naar een andere lichaamsholte (meestal peritoneum, hetgeen men ventriculo-peritoneale shunt noemt).

MR beeld in hydrocephalus na verwijdering van een hersentumor