TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR
El dolor lumbar afecta a una gran parte de la población. No solamente es causa de un elevado numero de bajas laborales, sino que también dificulta las actividades diarias de multitud de personas que podrían estar llevando una muy activa vida doméstica, de relación y de ocio si no fuera por ese dolor de espalda que en ocasiones llega a tenerles literalmente atados a una silla o a su cama.
¿POR QUÉ TENGO DOLOR DE ESPALDA?
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El dolor de espalda o lumbalgia puede tener múltiples causas, como sobrecarga muscular o lesiones abdominales que produzcan dolor de riñones. Pero la causa puede ser también la columna vertebral, el disco intervertebral o lesiones en la propia médula espinal o de sus raíces.
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Áreas de irradiación del dolor lumbar
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En los pacientes más jóvenes (20-40 años) lo habitual es que se trate de degeneración de los discos con o sin hernias discales. Son pacientes con dolor de espalda que aumenta al inclinarse hacia delante, que en ocasiones se irradia a nalga o cara posterior del muslo. Cuando hay hernia discal el dolor baja hasta llegar al pie. En pacientes de más edad (60-80 años) lo más frecuente es que el origen sea una hipertrofia facetaria y/o una estenosis de canal lumbar. Ambos se refieren a un crecimiento del hueso (artrosis) que forma las vértebras, con lo que aparecen estrecheces y rozamientos que lesionan los nervios vecinos provocando el dolor. Lo más importante es el diagnóstico de la causa, ya que cada entidad requiere un tratamiento específico. No es infrecuente que los pacientes presenten dolor mixto, discal y facetario.
CON UNA HERNIA DISCAL ¿QUÉ POSIBILIDADES TENGO DE TRATAMIENTO?
Las técnicas de tratamiento son cada vez menos agresivas. Las más actuales son la quimionucleolisis, la microcirugía discal y la endoscopia discal.
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La quimionucleolisis consiste en la inyección en el interior del disco de una substancia (quimopapaína) que lo destruye. Aunque se puede realizar solamente con anestesia local, la inyección de la quimopapaína resulta muy dolorosa, por lo que se prefiere la presencia de un anestesiólogo que le administre los calmantes más adecuados bajo un control estricto de sus constantes vitales.
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Inyección intradiscal de quimopapaina en el tratamiento de la hernia discal lumbar
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La inyección de ozono consiste inyectar éste gas en el disco vertebral lesionado y en los músculos que lo rodean, contribuyendo con ello a que desaparezca la inflamación de la raíz nerviosa y con ello las molestias del paciente. No es efectiva siempre, pero cuando lo es evita la necesidad de otros tratamientos más agresivos.
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Ozonoterapia en el tratamiento de la hernia disca lumbar
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La microcirugía consiste en la extirpación del disco lesionado con ayuda del microscopio quirúrgico a través de una pequeña incisión de unos 1.5cm de longitud.
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Empleo del microscopio en el tratamiento de la hernia discal lumbar
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Cicatriz tras abordaje microquirúrgico a hernia discal lumbar
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Mediante endoscopia el disco es extraído utilizando uno o dos finos tubos conectados a una cámara de vídeo y con varios canales de trabajo para introducir el instrumental necesario.
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Microdiscectomía lumbar endoscópica a cielo abierto
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Material para microdiscectomía endoscópica percutánea
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Tras una quimionucleolisis se recomienda (aunque no es estrictamente necesario) permanecer ingresado 24 horas, por las posibles reacciones al fármaco. Tras la microcirugía o la endoscopia discal el alta hospitalaria se recibe habitualmente a las 24 horas.
MI LUMBALGIA NO RESPONDE A MEDICACIÓN NI A FISIOTERAPIA ¿QUÉ PUEDO HACER?
En pacientes de más edad lo más frecuente es la lumbalgia aislada, sin ciática y su causa suele ser que el crecimiento del hueso que forma las vértebras produce estrecheces y favorece rozamientos, desencadenando el dolor. En muchas ocasiones se puede comenzar llevando a cabo una denervación facetaria. Es un procedimiento ambulatorio, sin ingreso, que consiste en la destrucción de los pequeños nervios de las facetas articulares que están sufriendo rozamientos. Se realiza con una aguja que introducimos en la espalda, para después aplicar ondas de radiofrecuencia que destruyen estos nervios. El resultado tiene una duración variable en el tiempo, entre unos meses y unos años.
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Denervación facetaria lumbar
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Puntos de denervación facetaria lumbar
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En otros casos hay que realizar directamente un recalibrado de canal más artrodesis lumbo-sacra postero-lateral. Esta cirugía consiste en la eliminación del hueso artrósico que está comprimiendo los nervios, más la fijación de las vértebras con un sistema de tornillos y barras que sujetaran las mismas mientras consolidan los injertos de hueso (alrededor de 1 año). Es una cirugía larga (4-5 horas) que habitualmente se realiza con el paciente acostado boca abajo. Algunos pacientes no pueden permanecer en esta posición mucho tiempo (obesidad, problemas cardíacos o respiratorios, etc.), por lo que son considerados pacientes de alto riesgo y suelen ser rechazados para cirugía en otros centros. La solución en muchos de ellos es realizar la intervención en decúbito lateral (tumbado de lado). Ello exige una mayor pericia quirúrgica y prolonga la cirugía en unos 30 minutos, pero a cambio reduce la posibilidad complicaciones y permite la intervención a unos pacientes que de otra manera estarían condenados a no recibir más tratamiento que medicamentos y fisioterapia.
En otros casos el problema es la degeneración del disco y el tratamiento quirúrgico consiste en implantar unos cilindros de metal o un prótesis discal que van a substituir el disco. Esta intervención es mucho menos agresiva que la de la artrodesis postero-lateral y tiene una recuperación mucho más rápida. El alta hospitalaria suele ser a las 24-48 horas tras la intervención, en buena medida porque duele relativamente poco. El tamaño de la incisión es pequeño lo cual contribuye a que no duela mucho.
¿Cómo es el postoperatorio de la artrodesis postero-lateral? ¿Me dolerá?
Esta cirugía suele ser dolorosa las primeras 48 horas tras la intervención. Es por ello que el anestesiólogo administrará tratamientos especiales, además de los calmantes habituales. Los dos más frecuentes son la analgesia intratecal y la bomba de PCA.
La analgesia intratecal consiste en pincharle en la espalda antes de la cirugía, en el saco que envuelve la médula espinal, un analgésico potente. Su efecto es notorio entre las 6 y las 36 horas tras su administración, permitiendo un gran confort en estos dos días que son los peores del postoperatorio.
Puede ofertarle también la administración de calmantes mediante la bomba de PCA. Se trata de un pequeño ordenador con un pulsador y un suero que contiene los calmantes, conectado a una vena. Activando el pulsador usted mismo se administra los calmantes cuantas veces desee. No hay peligro de sobredosificación, ya que se le programan límites adecuados a su peso, edad y cirugía.
¿Estaré mucho tiempo hospitalizado?
Tras una artrodesis lumbo-sacra postero-lateral el alta hospitalaria se suele dar al 2º-3er día, dependiendo del número de niveles operados, de cómo haya transcurrido la intervención y cómo se vaya recuperando su organismo de la cirugía. Si el procedimiento se realiza con técnica percutánea la recuperación es mucho más rápida y el alta se suele producir a las 48horas de la intervención.
¿Cuáles son las complicaciones?
Lo más frecuente es el sangrado, que en ocasiones exige una transfusión. Esto puede evitarse haciendo la artrodesis de forma percutánea.
Si lo desea, usted puede ser su propio donante (autotransfusión), debiendo informarnos con al menos cinco semanas de antelación. Para ello necesitaríamos extraerle sangre una vez por semana, durante cuatro semanas, y deberá tomar fármacos que favorezcan la formación de sangre.
Si no desea ser transfundido ni siquiera con su propia sangre (quizás sea testigo de Jehová), deberá también informarnos con varias semanas de antelación, para poder preparar su organismo para la cirugía. En este caso el anestesiólogo le informará con detalle de las medidas a tomar y las condiciones requeridas para la realización de la cirugía.
Otras posibles complicaciones, menos habituales, son las derivadas de la posición (boca abajo) mantenida durante horas, básicamente problemas cardíacos, pulmonares o de compresión de algún nervio. Por supuesto cirujano y anestesiólogo pondrán las medidas oportunas para reducir las posibilidades de complicaciones y darles tratamiento lo antes posible en caso de presentarse.
¿QUÉ RESULTADOS SE OBTIENEN?
En el caso de la hernia discal los resultados suelen ser, por lo general, altamente satisfactorios desde el momento de la cirugía. Extirpada la causa del dolor (el disco), éste suele desaparecer. Puede, sin embargo, quedar un dolor lumbar residual de magnitud variable.
La denervación facetaria es un procedimiento cuyos resultados son temporales, variando entre 6 meses y varios años. Su objetivo es retrasar la realización de una artrodesis lumbo-sacra en pacientes no tan mayores.
La artrodesis lumbo-sacra postero-lateral tiene también resultados muy favorables en el tiempo, con alivio del dolor durante unos años. En algunos casos al pasar unos años y progresar la artrosis, ésta afecta a las vértebras por encima del nivel operado, que pueden empezar a doler. Normalmente el problema se resuelve con una denervación facetaria, pero ocasionalmente puede ser necesario reintervenir y repetir el procedimiento, retirando el primer material e implantando una artrodesis que ocupe un mayor número de vértebras.
Los cilindros expansivos suelen tener buenos resultados en la mayoría de los pacientes, pero no pueden evitar la degeneración de los discos vecinos.
EN RESUMEN
Lo más importante en el dolor de espalda es una correcta exploración clínica que nos oriente hacia el diagnóstico certero y con ello a un tratamiento adecuado.