HJÄRNANEURYSMER

VAD ÄR EN HJÄRNANEURYSM?

En hjärnaneurysm är ett försvagat och svullet område på väggen av en hjärnartär lik en mycket fin glob eller en försvagad del av innerringen till en bil. Dess huvudsakliga problem ligger i att denna svaga punkt i artärväggen lätt kan ge upphov till hjärnblödning. Denna blödning, vilken är känd under namnet subaraknoidalblödning, är av artärtyp och är tillräckligt allvarlig för att 60% av patienterna med denna typ av blödning dör innan de kommer till sjukhus. Lyckligtvis diagnosticeras många aneurysmer innan de börjat blöda och ger därmed en möjlighet till behandling innan de hunnit orsaka stora problem.

Delar av en hjärnaneurysm

Icke brustna aneurysmer behanbdlas vanligen för att förhindra bristning. De huvudsakliga målen för behandling, då en aneurysm har brustit, är att stoppa blödningen och potentiell permanent skada på hjärnan och att minska risken för återfall.

Normal hjärnartär	Hjärnaneurysm av säcktyp

Beroende av form finns det olika typer. Säckaneurysmerna är de vanligaste typerna och är som en glob med en definierad hals och en större del som kallas kupol, som sträcker sig ut över bara en sida av en artärvägg. Fusiforma aneurysmer  är mindre vanliga  och det handlar om en utvidgning av hela artärväggen i cirkelform och sålunda har den ingen definierad hals. Detta gör att behandlingen är mycket mera komplicerad.

Typer typ saccular cerebral aneurysm	Spolformade aneurysm

Varför utvecklas hjärnaneurysmer?

Hjärnaneurysmer bildas på grund av en svaghet i artärernas vägg. Denna svaghet kan bero på fosterskador i artärväggen, på defekter som uppkommit av anatomiska olikheter i  artärerna, vilka gör att  det blir ett onormalt högt blodflöde  genom en bestämd punkt  (vanligen bildas aneurysmerna i förgreningarna eller där grenarna går ut från huvudstammen) eller av vissa giftämnen,  särskilt  tobak. Ibland kan de bero på ett ärftligt problem med störning i bindvävnaderna (t.ex. vid polycystisk njursjukdom eller vid Ellen Danlos-syndromet), på en infektion eller till och med på en olyckshändelse(t.ex. ett sår som tränger fram i hjärnan och som skadar en artärvägg).

Hjärnaneurismens vägg

Symptom

Även om hjärnaneurysmer, som inte spruckit, kan åtföljas av huvudvärk, är det inte så i de flesta fallen. Det kan också hända att man uppvisar något av följande symtom:

• Förlust av känsla

• Utvidgade pupiller

• Dubbelseende

• Värk ovan och bakom ögonen

• Ihållande huvudvärk  på ett ställe

Personer som får ett brott på en hjärnaneurysm (subarachnoidal blödning) uppvisar ofta före blödningen varningssignaler. Varningssignalerna som föregår ca 40% av alla stora aneurysmbrott är:

• Den värsta huvudvärken i ens liv

• Illamående och uppkastningar

• Nackstyvhet

• Dimsyn eller dubbelseende

• Ljuskänslighet (fotofobi)

• Förlust av känsla

Utvidgning av pupillen i fall av hjärnaneurysm	Fall av ett ögonlock vid cerebral aneurysm

Varför är hjärnaneurysmer av betydelse?

	En cerebralaneurysm kan spricka och förorsaka betydande blödning (subaraknoidal blödning) inne i huvudet. Detta brukar orsaka en plötslig och mycket intensiv huvudvärk (den värsta huvudvärken i livet!) Om blödningen är betydande är det vanligt att patienten blir medvetslös eller till och med faller i koma. I fall av mycket intensiv blödning, föreligger alltid en risk för plötsligt dödsfall.
Sprucken aneurysm

Ofta ärras den lilla öppningen i aneurysmen, blödningen avstannar och  personen överlever. Emellertid är risken hög för en ny blödning, varför aneurysmen bör behandlas snarast möjligt. I allvarliga fall kan blödningen orsaka hjärnskada med förlamning eller koma. I allvarligare fall kan blödningen leda till döden.

Bild av intraventrikulär blödning med hydrocefalus	Extern ventrikulär dränering

En blödning på grund av en hjärnaneurysm kan ha olika konsekvenser. Blodet ackumuleras runt hjärnans bas och blockerar ryggmärgsvätskans normala cirkulation (som avskiljer sig i hjärnans inre och som cirkulerar tills den absorberas i de vener som finns i hjärnans övre del. Detta kallas hydrocefalus. Denna ansamling av ryggmärgsvätska behandlas genom att man för in en kateter (silikonrör) i en håla (ventrikel) i hjärnans inre där vätskan avskiljs. Denna silikonkateter dränerar den blödande vätskan till en påse på ena sidan av patientens säng (externt ventrikulärt dränage).

Blodet som ackumuleras runt hjärnans bas kan också skapa ett problem som kallas kärlspasm. Denna kärlspasm brukar typiskt uppträda 3 – 14 dagar  efter den första blödningen. Det blod som befinner sig utanför blodkärlen i hjärnbasen gör att dessa kärl irriteras och drar sig samman. En intensiv sammandragning av dessa blodkärl kan orsaka  brist på blodflöde i hjärnan och i de mest extrema fallen ett hjärnkärlssjukdomsfall (hjärninfarkt). För att behandla kärlspasm, brukar man höja blodtrycket med mediciner. Man ger också andra mediciner för att minska hotet för hjärnspasm. Till slut introducerar man ibland kateter i artärsystemet för att utvidga de hopklämda kärlen medelst en kula, mediciner, eller båda. Kärlspasmen och risken att få en sådan minskar eftersom dagarna går.

Brustna aneurysmer behandlas i allmänhet så snart som möjligt (på en eller två dagar) för att undvika en ny blödning och för att kunna höja patientens blodtryck för att behandla kärlspasmen.
 

Metoder för upptäckt

Nuförtiden, tack vare magnetröntgen (MR) och datortomografi (TAC)  kan hjärnaneurysmer upptäckas allt lättare och till och med innan de brister och börjar blöda. Så snart man upptäcker en hjärnaneurysm bör den behandlas omedelbart för att undvika större problem.Det faktum att aneurysmen inte har brustit är ingen ursäkt för att otillbörligt försena behandlingen.

 
MR

Magnetröntgenbild av aneurysm i hjärnbasartären	Magnetröntgenbild av aneurysm i hjärnbasartären

Magnetröntgen (MR) är en säker och smärtfri diagnosmetod som undersöker diverse delar av kroppen medelst en stor magnettunnel  formad som en munkring, och en dator.Magnetsignalerna från den undersökta kroppsdelen visualiseras medelst datoriserade radiovågor. Datorn kan förvandla radiovågorna till bilder och erbjuder läkarna en bild av aneurysmen.

ARM

	En angiografi per magnetröntgen eller angioröntgen (ARM) kombinerar magnetröntgenbild tekniken med injektion av kontrastvätska i en ven. Bilderna tas efter att lösningen injicerats. Man använder en dator för att rekonstruera kärlen i 3-D för att bättre definiera aneurysmens anatomi.
Angioresonans av hjärnan

CT

TAC-bild av subaraknoidal blödning	TAC-bild av hjärnbasaneurysm med blodpropp

En datortomografi (TAC) är en säker och smärtfri diagnosmetod som tillåter oss att undersöka transversala snitt av hjärnan medelst en dator och röntgenstrålar. Bilden av de olika snitt som bildats av apparaten, reflekterar med precision hjärnans inre anatomiska strukturer.Datortomografin kan hjälpa läkarna att se aneurysmen, men framför allt blodet i den subaraknoidala blödningen.

 
ATC

En angiografi per datortomografi (ATC) används för att framhäva blodkärlen inom huvudet. Denna undersökning kombinerar en normal datortomografi med injektion av en kontrastlösning i en ven. Så snart lösningen nått hjärnan skapas bilder medelst en datortomografi. Ma använder en dator för att konstruera bilder i 3-D  av kärlen för att bättre definiera aneurysmen. I vissa fall kan ATC vara det definitiva provet före behandlingen.

Angiografi (arteriografi)

Angiogrammet är den mest kompletta upptäcktsmetoden med bilder.

Före proceduren

Om ni inte är intagen på sjukhus bör ni anmäla er på intagningskliniken för blodprov, fysisk undersökning och sjukdomshistoria. Natten före proceduren bör ni inte  äta eller dricka någonting efter midnatt. På morgonen för proceduren bör ni anmäla er på avdelningen för radioneurologi, där en sjuksköterska ger er en sjukhusrock och innan angiografin börjar bör ni ta bort glasögon, kontaktlinser, tandproteser och alla saker av metall eller med magnetband (klockor, hörapparater…).

Under proceduren

Så snart ni ligger på sängen placeras en intravenös väg (iv) i er arm för att ni skall få vätskor och mediciner för ert välbefinnande under och efter proceduren. Man kontrollerar ert blodtryck och hjärtrytmen. Sköterskan rakar ett litet område av ljumsken där neuroradiologen injicerar lokalbedövning för att bedöva området. När området är bedövat för neuroradiologen in en kateter i artären och injicerar sedan en kontrastlösning som kommer till hjärnans blodkärl och det tas sedan bilder med röntgenstrålar. Under undersökningen bör ni hålla er lugn och följa neuroradiologens instruktioner. Anestesiläkarenger er några mediciner för att ni skall ha det bekvämt och kunna hålla er lugn. När kontrastmedlet injiceras märker ni värme i ansiktet och huvudet. Så snart alla bilder är tagna blir de genomgångna av neuroradiologen. Om bilderna är tillfredsställande, tar man bort katetern från er ljumske. Man lägger press på ljumsken på platsen för punkturen  under ca 15 minuter.Ni bör vara sängliggande en tid, beroende på fallet. Man rekommenderas undvika fysisk ansträngning under de följande sju till tio dagarna (för att undvika blödningar vid punkten för punkturen vid ljumsken).

Hjärnangiogram

Evaluering

Vårt team av  neuroradiologer, neurologer,och neurokirurger besluter vilken som är den bästa behandlingen för er.

Möjligheter till behandling av hjärnaneurysmer

Den första behandlingen som bör övervägas är den endovaskulära, för vilken man i ljumskens artär inför en kateter som tilllåter att man i  aneurysmens inre placerar några små metallspiraler eller coils som framkallar koagulering (trombosis) av blodet inne i aneurysmen. Detta hindrar risken för blödning, åtminstone till en början. Inte alla aneurysmer kan behandlas med denna procedur, vilket beror på aneurysmens form, storlek och läge. Men i de fall där den kan behandlas med denna procedur,erbjuder stopp med coils en effektiv och miniinvasiv behandling. Det finns andra tillbehör som kan användas för att hjälpa till vid stoppet, som ett klot eller en stent, vilket är ett  rör av metallnät som placeras i artären.

 
Om endovaskulär behandling av någon anledning inte är möjlig, utförs en kirurgisk behandling. För detta görs en liten öppning i kraniets ben (kraniotomi) och efter att man separerat hjärnan,identifierar man aneurysmen. Då placeras en metallklämma på nivå av aneurysmens hals så att man stoppar den och sålunda undviker risken att den börjar blöda på nytt. Emellertid kan aneurysmen blöda under det kirurgiska ingreppet och också under emboliseringen(stoppet)och sålunda komplicera behandlingen och minska möjligheterna till framgång.

Kirurgiskt klipp av en hjärnaneurysm	Embolisering av en hjärnaneurysm med coils

De problem som kan uppstå då en hjärnaneurysm brister såsom kärlspasm, hydrocefalus och feber, brukar behandlas på intensivvårdsavdelningen. I vissa fall kan senare verkningar av blödningen uppträda såsom huvudbärk, konvulsioner, hjärnkärlsjukdomar eller hydrocefalus som kan kräva tlläggsmedicinering eller yttertligare kirurgiskt ingrepp.

Postoperativ vård

Så snart proceduren med embolisationen är klar görs det en klinisk undersökning på er.Det är möjligt att ni sänds till intensivvårdsavdelningen eller återhämtningssalen för några timmar beroende på fallet. Proceduren kan utföras under totalbedövning,(speciellt hos barn) i vilket fall man förblir inlagd på sjukhuset. Hos fullvuxna brukar proceduren utföras umder lokalbedövning, dvs ni är vaken under hela proceduren.

Det är möjligt att ni bör hålla benet rakt under en viss tid efter proceduren beroende på vilken metod neuroradiologen använt för att avlägsna katetern från artären.

Tiden för sjukhusvistelsen varierar. Vanligtvis återvänder patienterna hem dagen efter proceduren, men en del måste stanna en längre tid på sjukhuset.

Är aneurysmer ärftliga?

Det är sällsynt att hjärnaneurysmer går i familjen, men det kan förekomma (man uppskattar att det är ungefär 10% av aneurysmerna). I det fallet rekommenderas att alla medlemmar i familjen genomgår RM,ARM eller ATC undersökning. I majriteten av fallen är aneurysmen inte ärftlig och det finns bara ett fall i samma familj.

Hur kan man lösa mitt fall?