CRANEOTOMÍA BAJO ANESTESIA LOCAL Y SEDACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES CEREBRALES SITUADAS EN ÁREAS ELOCUENTES

En la mayoría de tumores cerebrales la extirpación radical de la lesión ofrece las mayores posibilidades de curación o de supervivencia a largo plazo. Algunos de estos tumores  son técnicamente difíciles de operar. Otros son técnicamente asequibles, pero asientan en áreas elocuentes. Son las lesiones que se localizan en o próximas a las áreas cerebrales que controlan la sensibilidad, el movimiento, el habla y la comprensión oral.

¿Qué hacer entonces? En casos seleccionados una alternativa es la extirpación de la lesión permaneciendo el paciente despierto durante la intervención (craneotomía en el paciente despierto). Esta intervención no se recomienda para procedimientos que pueden realizarse bajo anestesia general que no tengan un riesgo especial de poder provocar la aparición de déficits neurológicos.

¿QUÉ SON LAS LESIONES EN ÁREAS ELOCUENTES?

Áreas cerebrales elocuentes

Algunas lesiones cerebrales se localizan en áreas cerebrales que rigen funciones tan importantes como la sensibilidad, el movimiento, el habla y la comprensión oral. Son las áreas elocuentes.

Cuando es diagnosticada una lesión en estas áreas, la propia lesión suele estar causando sintomatología dependiente de ellas: dificultad para hablar o comprender la palabra, parálisis de un brazo, etc.

Áreas cerebrales elocuentes
 

El problema puede ser aún mayor cuando el tratamiento indicado es el quirúrgico. Su riesgo son las secuelas neurológicas, que pueden aparecer en el 80-95% de los pacientes operados bajo anestesia general. La pregunta que surge es: ¿qué posibilidades hay de evitar o al menos reducir los déficits neurológicos postoperatorios?

¿QUÉ POSIBILIDADES TENGO DE TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?

Glioma en área motora
Conocida la existencia de una lesión cerebral en un área elocuente se pueden tomar dos actitudes. La primera actitud a considerar es la diagnóstica: someterse a una biopsia para identificar microscópicamente la naturaleza de la lesión, y decidir después si se desea o no un tratamiento (generalmente radioterapia). La biopsia es una pequeña cirugía, generalmente estereotáxica, que evidentemente no sería curativa, sino solamente diagnóstica.
Glioma en área motora
 

La segunda actitud es decidirse directamente por un tratamiento quirúrgico: someterse a una cirugía (craneotomía) dirigida a la extirpación del tumor. Tras su análisis microscópico también se pueden plantear tratamientos adyuvantes como quimioterapia o radioterapia.

Pero esta cirugía tiene un elevado riesgo de secuelas. El cirujano puede realizar una extirpación parcial de la lesión, bajo anestesia general. Dejando parte de ella, la más próxima a estas áreas, intenta evitar en lo posible las secuelas post-quirúrgicas. Pero dejar parte de la lesión conlleva un aumento de las recurrencias. Si se prefiere la extirpación total de la lesión, el tratamiento consiste en la identificación exacta de la localización del tumor y de sus relaciones anatómicas, y el control intra-operatorio de la funcionalidad de las áreas cerebrales que están siendo manipuladas. La mejor forma de conseguirlo es realizando una craneotomía en paciente despierto.

¿LA TECNOLOGÍA AVANZADA NO EVITARÍA TENER QUE ESTAR DESPIERTO DURANTE LA INTERVENCIÓN?

Las técnicas más avanzadas de diagnóstico por la imagen (TAC helicoidal, resonancia magnética, angioresonancia, PET, etc.) permiten obtener imágenes muy exactas de la lesión.

La última tecnología en microscopio quirúrgico con neuronavegación incorporada integra todas estas imágenes facilitando el llegar a la lesión de la forma más precisa posible.

Tenemos además la posibilidad de realizar la cirugía en el mismo recinto de nuestra resonancia magnética abierta, con lo que en cualquier momento de la cirugía se puede obtener una neuroimagen actualizada de la resección realizada o confirmación de la magnitud de la extirpación al final de la cirugía.

Pero el reto sigue siendo el mantener intactas las funciones cerebrales en riesgo. La mejor evaluación neurológica es precisamente el examen neurológico clínico, y para ello hay que estar consciente.

En caso de lesiones en las áreas sensori-motoras durante la cirugía podemos realizar pruebas como potenciales evocados somato-sensoriales intra-operatorios. Sin embargo, para la identificación y evaluación de las áreas relacionadas con la palabra (hablar y entender, o áreas de Broca y Wernicke) la mejor posibilidad es la realización de la extirpación estando el paciente despierto.

¿QUÉ RIESGOS/BENEFICIOS OFRECE LA CRANEOTOMÍA DESPIERTO FRENTE A LA ANESTESIA GENERAL?

Realizar una craneotomía bajo anestesia general nos permite un mejor control de los eventos intra-operatorios (sangrado, crisis convulsiva, tos, reducción de la oxigenación cerebral), por lo que tanto el cirujano como el anestesiólogo la prefieren. Sin embargo, cuando el riesgo de aparición de secuelas neurológicas post-operatorias es elevado,  o se acepta este importante riesgo, o la extirpación de la lesión ha de ser parcial.

Cuando el procedimiento se realiza en el paciente despierto, bajo anestesia local y sedación, podemos controlar intra-operatoriamente las funciones cerebrales en peligro mediante la evaluación clínica continua. Con ello logramos resecciones más amplias con menor riesgo de déficits neurológicos.

El anestesiólogo, entrenado en neuroanestesia y especialmente preparado para este tipo de cirugías, permanece en todo momento al lado del paciente controlando sus constantes vitales y monitorizando las funciones cerebrales en riesgo.

¿CÓMO SE REALIZA LA INTERVENCIÓN?

El día previo a la intervención el paciente mantiene una entrevista preanestésica con el anestesiólogo, quien de esta manera podrá conocer el historial médico-quirúrgico del paciente, examinarle, evaluar su estado físico y neurológico, e informarle de todo el procedimiento a seguir.

La importancia de esta visita es que durante la intervención el neurocirujano, el neuroanestesiólogo y el paciente van a formar los tres un sólo equipo. La colaboración del paciente es fundamental, debiendo conocer de antemano todo el proceso y la cooperación que se le requerirá.

Ya en quirófano, habrá que conectarle unas cánulas (una arterial, una venosa periférica y una venosa central –en la flexura del codo o en el cuello–) y una sonda vesical. Estará ligeramente sedado, para su comodidad. También se le inyecta anestesia local en los nervios que inervan la cabeza. Los paños quirúrgicos se colocan de forma que anestesiólogo y paciente permanezcan en contacto verbal y visual.

El momento más importante es la extirpación de la lesión. Durante ese rato el paciente permanecerá plenamente despierto y será evaluado neurológicamente de forma continua. Se le pedirá que obedezca algunas órdenes sencillas, como abrir y cerrar la mano, doblar las rodillas, contar hasta diez, etc. Terminada la extirpación de la lesión el paciente es de nuevo sedado ligeramente para su comodidad.

Craniotomía bajo anestesia local y sedación
Paciente en craniotomía bajo anestesia local y sedación

¿CÓMO TRANSCURRE EL POSTOPERATORIO?

Tras la intervención el paciente es trasladado a la Unidad de Reanimación (Cuidados Intensivos) para vigilancia post-operatoria 24 horas, igual que si la intervención se hubiera realizado bajo anestesia general. El objetivo es la vigilancia estrecha durante las primeras horas del post-operatorio.

Al día siguiente de la intervención el paciente es trasladado a la Planta de Hospitalización, donde permanece ingresado otros 3-5 días.

El objetivo de esta cirugía es mantener el estado neurológico previo a la intervención, lo cual se consigue en la mayoría de los casos.

¿CUÁLES SON LAS POSIBLES COMPLICACIONES?

Es raro que surjan complicaciones intra-operatorias, que serán las propias de cualquier craneotomía. El riesgo añadido deriva del hecho de que el paciente permanece despierto, ya que si precisa ser intubado lo será de forma rápida, y una intubación urgente tiene un riesgo superior a una reglada.

¿QUÉ RESULTADOS SE OBTIENEN?

Los resultados son muy favorables, ya que en nuestras series el estado neurológico se mantiene en cerca del 80% de los pacientes. En cerca del 15% aparece algún déficit que se recupera antes de 1 mes. En aproximadamente el 5% restante los déficits neurológicos son permanentes y no se recuperan.

EN RESUMEN

La craneotomía en el paciente despierto es una opción a considerar en ciertas lesiones en áreas cerebrales elocuentes.

¿Cómo solucionar mi caso?