SKALLOPERATION I VAKET TILLSTÅND UNDER LOKALBEDÖVNING OCH SEDERING

Vid flertalet hjärntumörer erbjuder radikal kirurgi den bästa möjligheten till kurering och överlevnad i det långa loppet. Det kirurgiska alternativet kan vara mycket svårt i vissa fall.

Andra är enklare att ta itu med, men kan vara lokaliserade i eller nära intill hjärnans elokventa områden, som kontrollerar tal, förståelse, sensibilitet och rörelser.

Vad kan vi då göra? I vissa fall är ett alternativ ett kirurgiskt  ingrepp med patienten i vaket tillstånd. Denna operation kan endast rekommenderas i fall som har en hög risk av neurologisk påföljd vilket tvingar oss att antingen acceptera denna risk eller utföra en partiell avskiljning, eller att välja en skalloperation i vaket tillstånd för att bättre kunna utvärdera det neurologiska tillståndet hos patienten under operationen.

VAD INNEBÄR ”SKADA I HJÄRNANS ELOKVENTA OMRÅDEN” ?

Vissa hjärnskador är lokaliserade till områden som kontrollerar så viktiga funktioner som känslighet, rörelser, tal och förståelse. Dessa kallas hjärnans elokventa områden. En skada i något av dessa områden företer vanligtvis neurologiska symptom  redan vid diagnostillfället: brister i talet, svårigheter i muntlig förståelse, förlamning i armar och/eller ben, etc. Problemet kan vara ännu svårare när den bästa behandlingen är kirurgi.  Risken för neurologisk påföljd kan vara upp till 85-90% hos patienter, som opereras under vanlig narkos.

Hjärnans elokventa områden

Frågan uppstår: Om den bästa behandlingen är kirurgi, vad kan göras för att undvika eller åtminstone reducera neurologiska påföljder efter operationen?

VILKA MÖJLIGHETER TILL KIRURGISK BEHANDLING HAR JAG DÅ?

När en skada, som kräver behandling med kirurgi, är känd att vara lokaliserad till ett elokvent område i hjärnan kan två alternativ betraktas. För det första kan man föredra att göra en noggrann patologisk diagnos innan man väljer någon eller ingen behandling alls. Ett hjärnvävnadsprov, vanligtvis ”stereotactic” kirugi, kan göras innan man beslutar om man vill  eller inte vill genomgå en behandling (vanligen radioterapi). Men detta vävnadsprov är endast ett diagnostiskt och inte ett terapeutiskt steg.

Gliom motor area

När en skada, som kräver behandling med kirurgi, är känd att vara lokaliserad till ett elokvent område i hjärnan kan två alternativ betraktas. För det första kan man föredra att göra en noggrann patologisk diagnos innan man väljer någon eller ingen behandling alls. Ett hjärnvävnadsprov, vanligtvis ”stereotactic” kirugi, kan göras innan man beslutar om man vill  eller inte vill genomgå en behandling (vanligen radioterapi). Men detta vävnadsprov är endast ett diagnostiskt och inte ett terapeutiskt steg.

Det andra alternativet är att börja med en kirurgisk behandling: skalloperation. Den utskurna vävnaden analyseras också för att erhålla en patologisk diagnos och för att planera fortsatt behandling som kemoterapi, immunoterapi eller radiotertapi.

Men denna kirurgi har en hög risk för neurologisk påföljd (nedsatt nervfunktion). Kirurgen kan utföra ett partiellt utsnitt under allmän narkos. Genom att ta bort endast en mindre del av hjärnans elokventa områden försöker man förhindra neurologisk påföljd. Men när en del av skadan lämnas kvar, om än liten, måste en stor ökning av återfallsrisken accepteras.

Om en total utskärning föredras, då är den metod som väljs en noggrann intraoperativ (under operationen) identifiering av skadan och dess anatomiska samband, plus en intraoperativ neurologisk kontroll av hjärnfunktionerna som kan vara i riskzonen. Det bästa sättet att åstadkomma detta är skalloperation i vaket tillstånd.

KAN NYA TEKNOLOGIER RÄDDA MIG FRÅN ATT BEHÖVA VARA VAKEN UNDER OPERATIONEN?

De aktuella bildskapande metoderna (spiral CT scan, magnetic resonance imaging, angioresonance, PET scan) ger oss en mycket noggrann bild av hjärnskadorna.

Nya optiska teknologier som det kirurgiska mikroskopet med inbyggd neuronavigerande anordning ställer samman alla dessa bilder, vilket gör det lättare att hitta den bästa vägen fram till skadan.

Vi har också möjligheten att utföra operationen inuti den öppna magnetic resonance hall. Därigenom kan en aktuell nervbild erhållas i varje ögonblick under operationen och och bekräftelse på omfattningen av borttagandet.

Men fortfarande är utmaningen att bevara hjärnfunktionerna i riskzonen. Det bästa neurologiska testet är den kliniska utvärderingen, som kräver att patienten är vaken.

Vi kan övervaka sinnes-motoriska funktioner med intraoperativa framkallade signaler. För att identifiera och utvärdera hjärnans områden relaterade till tal och förståelse(Broca och Wernicke områden)är emellertid den bästa metodenatt utföra operationen med patienten vaken. Denna typ av kirurgi kräver ett mycket kvalificerat operationslag och samarbete från patienten, men i våra händer ger den de bästa resultaten.

VILKET RISK/FÖRDELSFÖRHÅLLANDE ERBJUDER DEN VAKNA SKALLOPERATIONEN vs ALLMÄN NARKOS?

Allmän narkos tillåter bättre kontroll av möjliga intraoperativa komplikationer (blödning, epileptiska anfall, hostning, minskning av hjärnans syresättning), varför både neurokirurgen och neuronarkosläkaren föredrar den. När risken för neurologisk påföljd är hög får man emellertid antingen acceptera denna funktionella risk eller lämna en del av tumören på plats.

När proceduren genomföres i vaket tillstånd, under lokal bedövning plus sedation, kan vi intraoperativt kontrollera funktionerna i riskzonen genom en kontinuerlig neurologisk klinisk utvärdering. På det sättet kan vi göra större utskärningar med lägre risk för neurologiska påföljder.

Narkosläkaren, som måste vara utbildad i neuronarkos och särskilt skicklig i denna typ av operation, kommer att vara vid patientens sida under hela operationen ock kontrollera vitala tecken och kontinuerligt övervaka funktioner i riskzonen.

HUR KOMMER OPERATIONEN ATT GENOMFÖRAS?

Dagen före operationen kommer patienten att ha ett förnarkos-samtal med narkosläkaren, som får information om patientens medicinska och operativa historia, samt fysiska och neurologiska status. Han/hon informerar också om proceduren och den samverkan som behövs.

Betydelsen av samtalet är att kirurg, narkosläkare och patient kommar att bilda ett team på operationsdagen. Patientens samarbete är lika betydelsefull som samverkan mellan kirurg och narkosläkare. Det är orsaken till att han/hon måste veta i förväg hur händelserna kommer att fortlöpa och att samarbete krävs.

Väl i operationssalen kommer patienten att få vissa kanyler insatta (artäriell, perifer ven och central ven -arm eller nack- ådror) och en urinkateter. Huvudets nerver kommer att lokalbedövas. Nästan alla dessa procedurer kommer att utföras under lätt sedation för optimal komfort. Med hänsyn till denna kommer operationsförhägen att placeras så att patienten och narkosläkaren kontinuerligt har visuell och verbal kontakt.

Det viktigaste momentet är själva avskiljandet av den skadade delen. Under denna tid kommer patienten att hållas fullständigt vaken för kontinuerlig neurologisk övervakning. Han kommer att bli ombedd att öppna/sluta händerna, böja knäna, räkna från 1 till10, och utföra en del andra enkla order.

När avskiljandet av skadan är klar kommer patienten att få lugnande medel igen för sitt eget välbefinnande tills operationenär slutförd.

Kraniotomi patient under lokalbedövning och sedering

HUR KOMMER TIDEN EFTER OPERATIONEN ATT VARA?

Så snart operationen är klar överförs patienten till intensivvårdavdelningen för observation under 24 timmar, på samma sätt som om operatioen gjorts under allmän narkos. Avsikten är en noggrann övervakning av vitala och neurologiska tecken under den tidiga postoperativa perioden.

Dagen efter operationen flyttas patienten till en vårdavdelning, där han/hon får stanna 3-5 dagar. Målet för skalloperation i vaket tillstånd är att bibehålla samma neurologiska status som före operationen (vilket sker i de flesta fall).

VILKA ÄR DE HUVUDSAKLIGA KOMPLIKATIONERNA?

Det är ovanligt med intraoperativa komplikationer, vilket också gäller annan skalloperation. Den tillkommande risken är att ifall patienten måste bli ”intubated” måste det göras mycket snabbt, och en ”nöd-intubation” är mer riskfylld än en vanlig sådan.

VILKA ÄR RESULTATEN?

Enligt vår erfarenhet är resultaten mycket fördelaktiga. I vår statistik har mer än 80% av patienterna inte haft några tillkommande påföljder. Omkring 15% har viss neurologisk påföljd, som återhämtas inom omkring en månads tid. Återstående 5% lider av långvarig neurologisk påföljd.

SAMMANFATTNING

Skalloperation i vaket tillstånd under lokalbedövning och sedation är en möjlighet som bör övervägas för skador i hjärnans elokventa delar, även om den måste utföras av ett högt utbildat team.

Hur kan man lösa mitt fall?