TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA EPILEPSIA REBELDE A TRATAMIENTO MEDICO

Se define epilepsia como un “trastorno cerebral crónico caracterizado por convulsiones recurrentes y espontáneas”. Su síntoma principal, las convulsiones, son eventos súbitos y temporales provocados por una descarga eléctrica excesiva de las neuronas. Debido a esta actividad eléctrica anormal, las ondas cerebrales en los pacientes epilépticos son muy diferentes a los observados en pacientes normales.

Inicidencia de la epilepsia a nivel mundial
Incidencia de la epilepsia a nivel mundial

El objetivo principal del tratamiento es eliminar o, al menos, reducir al máximo la frecuencia de las crisis epilépticas para que los pacientes tengan una vida lo más normal posible: los niños en el colegio y los adultos en el trabajo. Con un buen tratamiento farmacológico, el 75% de los pacientes consiguen control de sus crisis o una reducción muy significativa de su frecuencia. Los fármacos antiepilépticos tienen diferentes grados de eficacia; pero todos comparten efectos secundarios, como la sedación, irritabilidad, problemas neurológicos, disminución de los glóbulos rojos o hematíes, o la depresión. También pueden presentar trastornos del comportamiento. La disciplina por parte del enfermo es esencial para obtener resultados óptimos (vida regular, tomar el medicamento a su hora, irse a la cama a su hora y no trasnochar, abstenerse radicalmente de alcohol y de drogas).

La inmensa mayoría de los pacientes consiguen controlar sus crisis epilépticas con medicación. Para aquellos en los que no es así, se puede plantear un tratamiento quirúrgico. Sin embargo antes del tratamiento se requiere de un estudio muy exhaustivo por parte de distintos médicos especialistas. En un último intento, el neurólogo le administrará nuevos medicamentos anti-epilépticos, que puede que resuelvan su caso. De ser así, no habría que progresar. Sin embargo en muchos casos este cambio de medicación no será suficiente y se requerirá de seguir en el proceso de diagnóstico.

Se le practicarán distintos estudios de neuro-imagen, tales como TAC o más frecuentemente RM cerebral. Con ellos se intentará buscar si usted padece de alguna lesión que justifique las crisis epilépticas. En la RM cerebral pueden, en ocasiones, visualizarse tumores, malformaciones de tipo vascular, y en general, lesiones que van a provocar la irritación del tejido nervioso y con ello las crisis epilépticas. De especial utilidad es la práctica de un estudio de RM cerebral de alto campo, pues con ello se puede visualizar trastornos de la emigración de las neuronas y con ello localizar posibles puntos de origen de las crisis. Con todo las imágenes obtenidas con la neuroimagen se han de correlacionar con los estudios de EEG y con la clínica del paciente.

Tumor cerebral como causa de crisis epilépticas
Imagen de RM en corte coronal de esclerosis mesial del lóbulo temporal como causa de las crisis epilépticas
Imagen en RM de de displasia cortical
Imagen de TAC de tumor cerebral como causa de crisis epilépticas
Imagen de RM en corte coronal de esclerosis mesial del lóbulo temporal como causa de las crisis epilépticas
Imagen en RM de de displasia cortical

A continuación se le practicarán diversos estudios de EEG, intentando averiguar de donde exactamente en su cerebro se originan las crisis epilépticas. Si no es posible llegar a un diagnóstico de localización exacto, el siguiente paso es ingresarle para la práctica de un vídeo EEG. Eso significa retirarle TODA la medicación anti-epiléptica y practicarle un EEG continuo durante varios días (los que sean necesarios) y monitorizar las crisis con una cámara de vídeo, para con ello poder intentar averiguar de donde vienen las crisis. Es posible que durante las mismas se le practiquen estudios de medicina nuclear. Mediante isótopos radioactivos se intentará localizar el punto de donde se originan las crisis epilépticas. una vez más los estudios han de compararse entre sí para ver si todos coinciden o no sobre el punto del que posiblemente se originan las crisis epilépticas.

Colocación de los electrodos en cuero cabelludo para el video-EEG
Imagen de video-EEG
Colocación de los electrodos en cuero cabelludo para el video-EEG
Imagen de video-EEG

Con todo, unas veces se puede llegar a un diagnóstico del tipo de crisis epilépticas y de su origen exacto, pero otras no. En el segundo caso, si se ha determinado el área aproximada de donde se pueden originar las crisis epilépticas, el siguiente paso es una intervención quirúrgica. En ella unas veces se implantarán electrodos en el cerebro para intentar recoger la actividad eléctrica lo más cercano al punto que se sospecha que es el origen de las crisis. Otras veces se colocan mantas de electrodos encima del cerebro y se dejan durante unos días (cerrando el cráneo y el cuero cabelludo) para intentar obtener más información del tipo de crisis de su origen.

Manta de electrodos colocada quirúrgicamente sobre el cerebro
Electrodos en cerebelo para el control de las crisis epilépticas
Manta de electrodos colocada quirúrgicamente sobre el cerebro
Electrodos en cerebelo para el control de las crisis epilépticas
Valoración de los estudios de electrofisiología
Con todos estos estudios nuestro equipo valorará su caso. En función del tipo de crisis epiléptica, de su origen, de la zona dañada de cerebro, de la edad del paciente y de muchos otros factores, decidiremos cuál es el mejor tratamiento quirúrgico a adoptar.
Valoración de los estudios de electrofisiología
 

Los candidatos a tratamiento quirúrgico de sus crisis epilépticas deben, como normas generales, los siguientes:

  • ser rebeldes a tratamiento médico

  • tener un foco epiléptico único
  • tener un síndrome que sea susceptible de tratamiento quirúrgico, y
  • no tener enfermedades degenerativas o convulsiones no epilépticas

Si el paciente presenta un tumor, malfomación vascular, etc., que sea la causa de la epilepsia, el primer paso será extirpar esa causa de las crisis. Con frecuencia cuando se extirpa la lesión y el tejido circundante dañado por las hemorragias, desaparecen las crisis epilépticas. Para todos los demás casos las posibilidades de tratamiento quirúrgico de la epilepsia son tres:

  • Extirpar/eliminar el foco epiléptico. Esto es posible cuando hay un solo foco y asienta en zonas del cerebro que son prescindibles, es decir, que su extirpación no va a causar problemas importantes al paciente. Es el caso de las epilepsias que se originan en el lóbulo temporal. También para aquellos casos en los que las crisis se deben a trastornos de migración neuronal, siempre que el área donde esté el problema sea quirúrgicamente accesible y sobre todo que su extirpación no cause problemas neurológicos la paciente (por ejemplo, pérdida del habla, parálisis, etc.).

  • Destruir las vías de expansión de las crisis epilépticas desde el punto de origen al resto del cerebro. Esto se lleva a cabo seccionando estas vías. Un buen ejemplo es la sección del cuerpo calloso (que es una gran vía que conecta ambas partes del cerebro).
  • Estimular otras áreas del cerebro o del sistema nervioso periférico para reducir la cantidad y gravedad de las crisis epilépticas.
Extirpación del foco epiléptico
Sección de las vías de propagación de las crisis epilépticas
Estimulación del cerebro o del sistema nervioso periférico
Extirpación del foco epiléptico
Sección de las vías de propagación de las crisis epilépticas
Estimulación del cerebro o del sistema nervioso periférico

Los mejores resultados se obtienen cuando es posible extirpar el foco de donde se originan las crisis. El resto son tratamientos paliativos con una menor efectividad.

Extirpación del foco: amigdalo-hipocampectomía del lóbulo temporal
Sección de las vías de propagación de las crisis: callosotomía
Neuroestimulación: estimulador vagal
Extirpación del foco: amigdalo-hipocampectomía del lóbulo temporal
Sección de las vías de propagación de las crisis: callosotomía
Neuroestimulación: estimulador vagal
Extirpación del foco: lobectomía del lóbulo temporal
Extirpación del foco: hemisferectomía funcional
Extirpación del foco: lobectomía del lóbulo temporal
Extirpación del foco: hemisferectomía funcional (se extirpa el área central de todo el hemisferio cerebral y se desconecta el resto

¿Cómo solucionar mi caso?