LÄNDRYGGEN STELOPERATION
Vid långdragen ryggsmärta utlöst från en begränsad och definierad del av rigen, evetuellt med samtidiga techen på instabilitet, kan steloperation, fusion, övervägas. Med fusion syftar man att låsa den smärtsamma rörelseprovokationen över ledförfindelserna mellan två kotkroppar dvs disken och de bakre facettlederna. De vanligaste indikationerna för steloperation är: 1) kotglidning (spondylolisthes) skundärt till görsvagning coh defect i kotbågen (spondylolys), 2) försämrad diskvalité (degeneration) oftast med i samtidiga artrosförandringar i facettlederna, samt, 3) ryggsmärta efter tidigare diskbräks-eller dekompressionsoperation.
SYMPTOM
Ryggsmärta som snarare är rörelsekorrelerad och belastningsprovocerad än av typen kontinuerlig ach standing värk. Utstrålande smärta mot benet hör inte till den egentliga fusionsingreppet kombineras med samtidig dekompression.
DIAGNOS
Konventionell röntgen ländrygg, som alltid görs, påvisar spondylolys/olisthes och även annan deformitet som kan vara uttryck för andrade rörelseförhållanden i det sjuka segmented. Även diskdegeration ses med konventionell roentgen men graderas mera exakt med MR. denna undersökning bör också göras i alla fall med samtidig bensmärta för att kartlägga eventuell nervrotspåverkan.
Smärtritning där patienten markerar smärturbredning på en kropsmall har visat sig viktig för att utesluta diffusa smärttillstånd icke-organisk smärta som inte är tillgängliga för ryggoperation.
Blockad med lokalbedövning och eventuellt cortisone mot den smärtgivande facettleden, sk facettledsblockad kan provas men dess värde för att prognosticera fusionresultat är ifrågasatt. Så är också diskografi son inte används på kliniken.
För att prognostiskt bedörna patientens möjligheter att förbättras av en steloperation kan en temporär stabilisering med yttre ram, extern fisationstest, vara av várde framför allt när det gäller diskdegenerativa besvär eftersom diskgeneration mycket ofta förekommer asymptomatiskt. Ett exakt patienturval är angeläget både med tanke ofta förekommer asymtomatiskt. Ett exakt patienturval är angeläget både med tanke på fusionsingreppets karaktår men kanske framförallt pga den långa konvalescens- och rehabiliteringsperiod på 8-10 mån som pat “investerar”. Vid den externa fixationstesten sättes i narkos och röntgengenomlysning, via cm-långa snitt utan friäggning, två skruvar i vardera kotan som skall fixeras. Med hjälp av dessa skruvar och en yttre ram kan korkropparna stabiliseras för att efterlikna situationen efter läkt fusion. Resultatet värderas sedan under ca en vecka på vårdavdelningen då pat uppmanas göra de aktiviteter som vanligtvis provocerar smärta.
BEHANDLING
Samtliga patienter skall ha genomgått en behandlingsperiod hos sjukgymnast med rörelse-, balans- och styrketräkning för rygg- och bukmuskulatur.
Fusion kan uppnås ned ett flertal olika tekniker. Den framer fusionen används på vår klinik i ett fåtal fall och på speciell indication. Den helt dominerande tekniken är den posterolaterala fusionen med mycket låg komplikationesfrekvens. Ett benstransplantat från patientens bakre höftbenskam lags mot de bakre och laterala ytorna på de kotor som skall inbegripas i steloperationen. Om läkningsförmågan på något sätt bedöms nedsatt t.ex. om pat är tidigare opererad och har begränsad benyta för transplantatet kan man stabilisera med platter eller stag (Steffieplattor = VSP, Diapason, Isola m fl). Sågan intrumentering ger en omedelbar stabilisering men förstorar ingreppet och tillför en något ökad risk för komplikationer.
UPPFÖLJNING
Främre fusion: utförs på speciell indication och med individualiserad efterbehandling ordinerad av ansvarig operator.
Posterolateral fusion: Mobiliseras snarast till gående, gånghjälpmedel så långe behov. Konsekvent ryggimmobilisering 5 månader efter operation då patienten inte får sitta, avstår alla ryggrörelser inclusive rotationer. Bär under samma period mjuk lumbal korset hela dygnet för att påminna om den givna regimen, däremot ger korsetten i sig ingen stabilisering i nedre ländryggen oberoende av korsettyp. Första återbesök med klinisk kontroll sker efter 6 veckor, därefter med röntgen efter 5 månader. Om fusionen då bedörms läkt får patienten påbörja träning alltid med sjukgymnasts hjälp. Arbetsåtergång sker efter 7-12 månader till ryggavlastat arbete.
Posterolateral fusion med plattfixation: Som ovan men den inre stabiliseringen tillåter att patienten avstår korsett nattetid. Den postoperative ryggimmobiliseringen förkortas till 4 månader och följaktligen tidigareläggs återbesök nummer två en månad.
PROGNOS
Prognostiskt utgör gruppen med spondylolys den mest gynnsamma där ungerfär 70% av patienterna skattar slutresultatet som gott ett år efter fusion. För gruppen med degeneration/facettledsartros är mosvarande siffra drygt 50%, en siffra som vi i begränsade patientserier kunnat höja upp mot 70% om vi använt den externa fixatorn i patienturvalet. Vid smärttillstånds efter tidigare dekompressionsingrepp är förutsättningarna sämst för ett gott utfall och fusion tillämpas enbart om pat utvecklat en postoperative röntgenbekräftad deformitet.