KIRURGISK BEHANDLING AV EPILEPSI SOM INTE SVARAR PÅ MEDICINSK BEHANDLING

Epilepsi definieras som ” en kronisk störning i hjärnan karakteriserad av återkommande och spontana konvulsioner”. Dess huvudsakliga symtom, konvulsionerna, är plötsliga och temporära händelser som framkallas av en överdriven elektrisk urladdning i neuronerna. På grund av denna onormala elektrisk aktivitet är hjärnvågorna hos epilepsipatienter mycket olika dem som observeras hos normala patienter.

Förekomst av epilepsi på global nivå

Det huvudsakliga ändamålet med behandlingen är att eliminera eller åtminstone maximalt reducera frekvensen epilepsianfall för att patienterna skall kunna ha ett så normalt liv som möjligt; barnen i skolan och de fullvuxna på arbetet. Med en bra farmakologisk behandling får 75% av patienterna kontroll över sina anfall eller en mycket betydande minskning av frekvensen. De antiepileptiska medicinerna är olika effektiva; men alla har biverkningar, såsom trötthet, irritation, neurologiska problem, minskning av de röda blodkropparna eller depression. De kan också leda till störningar i uppförandet. Det är mycket väsentligt att den sjuke upprätthåller disciplin för att man skall upnå optimala resultat. (regelbundet liv, ta medicinen vid rätt tid, lägga sig vid rätt tid och sova ordentligt, avstå radikalt från alkohol och droger).

Den stora majoriteten av patienterna lyckas kontollera sina epileptiska anfall med mediciner. För dem som det inte lyckas, kan man försöka med kirurgisk behandling. Emellertid behövs det en mycket omfattande studie före denna behandling, vilken studie skall utföras av olika specialiserade läkare. I ett sista försök ger neurologen er nya antiepileptiska mediciner, som kanske löser ert fall. Om så är fallet, behöver man inte gå vidare. Emellertid är detta byte av mediciner i många fall inte tillräckligt, och man måste fortsätta diagnosticeringsprocessen.

Man utför på er olika neuroimaging-studier, såsom TAC eller oftare MRI på hjärnan. Med dessa försöker man ta reda på om ni lider av någon skada som förklarar de epileptiska anfallen. I MRI på hjärnan kan vid vissa tillfällen synas tumörer, kärlmissbildningar och i allmänhet skador som kan framkalla irritation av nervvävnaden och därmed epileptiska anfall. Speciellt nyttigt är att utföra en MRI-studie av hjärnans övre fält, ty med denna kan man få syn på neuronernas förflyttning och därmed möjligen lokalisera eventuella punkter där anfallen har sitt ursprung. På det hela taget bör bilderna som man får med neuro-imaging korreleras med EEG och patientens sjukdomshistoria.


TAC bild av hjärntumör som orsak till epileptiska anfall	Magnetröntgenbild i koronalsnitt av mesialskleros som orsak till epileptiska anfall	Magnetröntgenbild av kortikal dysplasi

Härefter utförs diverse EEG-studier på er varvid man försöker ta reda på exakt var i er hjärna de epileptiska anfallen uppstår. Om det inte är möjligt att få en diagnos över det exakta läget, är följande steg att lägga in er för en EEG-video. Det här innebär att man låter er vara utan antiepileptisk medicin och utför en kontinuerlig EEG under flera dagar (så många som behövs) och spelar in anfallen med videokamera för att sålunda kunna få reda på anfallens ursprung. Det är möjligt att man under dessa utför nukleärmedicinstudier på er. Medelst radioaktiva isotoper försöker man lokalisera punkten varifrån anfallen utgår. Ännu en gång måste studierna jämföras sinsemellan för att se om alla sammanfaller eller inte beträffande punkten varifrån de epileptiska anfallen kommer.


Placering av elektroder på huvudet för video-EEG	EEG-videobild

Alltsomallt, vissa gånger kan man komma till en diagnos över typ av epilepsianfall och exakt ursprung, men andra gånger inte. I det andra fallet , om man har bestämt det ungefärliga område där anfallen kan utgå ifrån, är följande steg ett kirurgiskt ingrepp. Vid detta implanterar man i vissa fall elektroder i hjärnan för att försöka uppfånga den elektriska aktiviteten närmast punkten som man misstänker är upphovet till epilepsianfallen. I andra fall lägger man elektrodfiltar ovanpå hjärnan och lämnar dem så under några dagar (man stänger kraniet och den hårbeklädda huden) för att få mera information om anfallens typ och ursprung.


Elektrodfilt som lagts kirurgiskt på hjärnan	Elektroder i lilla hjärnan för kontroll av eilepsi

	Med alla dessa studier evaluerar vårt team ert fall. Beroende på typ av epilepsianfall, ursprung, vilken zon i hjärnan som är skadad, patientens ålder och många andra faktorer bestämmer vi vilken kirurgisk behandling blir bäst.
Betyg elektrofysiologiska studier

För att Patienten skall vara lämpad för kirurgisk behandling, bör en generell norm för epilepsianfallen vara:

Oemottagliga för medicinbehandling
Ha ett enda epilepsifokus
Ha ett syndrom mottagligt för kirurgisk behandling
Inte ha degenerativa sjukdomar eller icke-epileptiska konvulsioner

Om patienten uppvisar en tumör, kärlmissbildning, etc., som kan vara orsaken till epilepsin, är det första steget att avlägsna denna orsak till anfallet. Ofta när man avlägsnar skadan och den omgivande vävnaden vilken skadats av blodutgjutelser, försvinner de epileptiska anfallen. För alla de övriga fallen är möjligheterna till kirurgisk behandling av epilepsin tre:

Avlägsna/eliminera fokus för epilepsin. Detta är möjligt när det finns bara ett fokus och det är beläget i zoner av hjärnan som är obetydliga, d.v.s. avlägsnande orsakar inte viktiga problem för patienten. Det är fallet med epilepsianfall som utgår från tinningloben. Också i de fall där anfallen beror på störningar i neuronalmigrationen så länge området där problemet finns kan nås kirurgiskt och framförallt att dess avlägsnande inte orsakar neurologiska problem för patienten (t.ex. talförlust, förlamning, etc.).
Förstöra expansionsvägarna för epilesianfallen från utgångspunkten till resten av hjärnan. Detta utförs genom att man skär av dessa vägar. Ett bra exempel är avskärningen av hjärnbjälken(som är en stor väg som förenar de två hjärnhalvorna).
Stimulera andra delar av hjärnan eller perifera nervsystemet för att minska anfallens mängd och svårighetsgrad.


Avlägsnande av epileptiskt fokus	Skärning av epilepsianfallens utbredningsvägar	Stimulering av hjärnan eller av det perifera nervsystemet

De bästa resultaten fås när det är möjligt att avlägsna fokus där anfallen har sitt ursprung. Resten är palliativa behandlingar med mindre verkan.


Avlägsnande av fokus: amygdala-hippocampektomi av tinningloben	Skärning av utbredningsvägarna för anfallen, kallosotomi	Neurostimulering, Vagusstimulator


Avlägsnande av fokus: Lobektomi av tinningloben	Avlägsnande av fokus : funktionell hemisferektomi (man tar bort centrala delen av hela hjärnhalvan och kopplar bort resten)

Hur kan man lösa mitt fall?