CERVIKAL STENOS OCH MYELOPATI

VAD ÄR CERVIKAL STENOS OCH MYELOPATI?

Ryggraden är uppbyggd av en serie sammanfogade kotor. Inne i dessa  löper ryggmärgen och dess nerver i en longitudinell kanal uppifrån och ner,som är känd som spinalkanalen.Med tilltagande ålder  förlorar diskarna mellan kotorna vatteninnehåll, minskar i höjd och buktar ut mot spinalkanalen, och reducerar dess dimensioner. Denna minskning i diskhöjd gör att ligamentet som förenar kotorna baktill eller gula ligamentet, förlorar höjd och breder ut sig, vilket bidrar till att spinalkanalen förträngs. Även hypertrofi i facettlederna,( små leder mellan varannan kota på deras bakre sida), bidrar till att reducera spinalkanalens dimensioner. Dessa förändringar är vanliga efter 50 års åldern  och kallas allmänt ”cervikal stenos”

Cervikal spondylos med cervikal stenos

Cervikal stenos kan uppträda i mycket långsam eller mycket snabb takt, men leder i slutändan till kompression av ryggmärgen eller någon av dess rötter och stör dess funktion. Cervikal stenos är namnet på själva avsmalnandet av kanalen, medan cervikal myelopati indikerar skada på ryggmärgen och dess funktion

Normal cervikal kanal	Cervical kanal stenos
Normal cervikal ryggmärg inom cervikal kanal med normala dimensioner	Komprimerad och förvrängd cervikal ryggmärg inom stenotisk cervikal kanal

VILKA ÄR SYMTOMEN?

Spinal stenos behöver inte nödvändigtvis ge symptom. Hälften av patienterna får smärta i nacke eller i armarna och funktionsbrist i övre eller nedre extremiteterna.. I armarna kan man känna svaghet, stelhet eller klumpighet (oförmåga att knäppa fast en skjorta, vrida ett dörrhandtag eller öppna en flaska). Symptomen i benen kan vara svaghet, ofta förekommande fall och/eller behov att använda käpp. Urinträngning kan förekomma ( när man behöver gå på toaletten kan man inte hålla sig och då man försöker göra det,lyckas man inte ). I långt framskridna fall kan det förekomma fullständig blås- och tarminkontinens.

Cervikal rotkompression med värk i armen	Ryggmärgskompression med myelopati

Hur snabbt symptomen framskrider kan variera. Ibland är nedgången långsam men progressiv, i andra fall avstannar nedgången vid en viss punkt, medan den i vissa fall framskrider snabbt eller gör det i små hopp som topparna på en bergskedja.

HUR DIAGNOSTICERAS SJUKDOMEN?

Det är viktigt att göra en tidig diagnos för att förhindra oåterkallelig skada. Din doktor börjar med att ställa dig frågor och utför en fysisk undersökning och beställer kanske några prov. I tillägg till de symptom du beskriver för läkaren, kan en fysisk undersökning avslöja annat såsom:

• onormal ökning av reflexer i knä och vrister, ibland tillsammans med en repetitiv rörelse känd som hyperreflexia. Reflexen i benen är i extension i stället för flexion.

• Minskning av reflexerna i armarna  tillsammans med en reflex i fingrarna känd som Hoffmans reflex.

• Ändring i gången  så att man släpar fötterna efter sig.

• Förlust av känsla i händer och/eller fötter, som ibland gör det svårt att knäppa en skjorta eller känna en ändring i fotens läge

Rörelsevidd och nackflexibilitet brukar minska med åldern och indikerar inte nödvändigtvis förekomst av störningar i ryggmärgen eller dess rötter.

Röntgenbilder av ryggraden kan hjälpa till att misstänka förekomst av cervikal stenos. Emellertid ger magnetröntgen (MRI)bäst en diagnos, eftersom den inte enbart visar kotorna och deras diskar, utan dessutom gör att man kan evaluera ryggmärgen och vilken grad av kompression den utsätts för .Datortomografi eller TAC kan ge bättre information om ben men inte om nervvävnaden.  Om man injicerar kontrastmedel i det inre av ryggmärgskanalen (myelografi)är det nog möjligt att bedöma kompressionsnivån.

MR bild av spinal stenos i nacke med ryggmärgsskador	MR bild av spinal stenos i nacke med ryggmärgsskador

Elektrofysiologiska studier gör det möjligt att skilja mellan myelopati och radikulopati och andra tillstånd. Elektromyografi (EMG) och nervledningssnabbhet kan hjälpa utesluta perifera nervproblem såsom en klämd nerv i nacken eller armen som kan orsaka symptom liknande dem vid myelopati. Somasensatory Evoked Potentials (SSEP)tester görs genom att man stimulerar armar och ben och avläser en signal i hjärnan. En försening i den tid det tar för signalen att nå hjärnan kan indikera en störning  i ryggmärgen. Denna undersökning kan möjligen också utesluta störningar som kan förväxlas med myelopati.

VILKA BEHANDLIGAR STÅR TILLBUDS?

I lätta fall av cervikal stenos med eller utan myelopati kan icke-kirurgiska behandlingar vara lämpliga. Men i fall med ökande svaghet, smärta eller oförmögenhet att gå, rekommenderas vanligen operation. Kirurgisk behandling rekommenderas i fall av progressiv svaghet, smärta eller handikapp. Kirurgiska möjligheter inkluderar dekompression framtill och fusion, där det disk- och benmaterial som orsakar press på ryggmärgen, avlägsnas framifrån och ryggraden stabiliseras. Stabiliseringen av ryggraden, som kallas fusion,placerar en benymp (ett implantat)mellan de cervikala segmenten för att stödja ryggraden och kompensera ben och diskar som avlägsnats.Ofta kan din kirurg välja att lägga till en fusion och en skruvarfästningsapparat för att åstadkomma ännu mera styrka.

En annan kirurgimöjlighet, laminektomi, innebär kirurgi baktill i nacken. Laminektomi är en procedur där ben och senor, som pressar på ryggmärgen, avlägsnas. I vissa fall kan din kirurg lägga till en fusion för att även stabilisera ryggraden. En annan möjlighet som kallas laminoplastik, innebär att ryggradskanalen utvidgas. I denna procedur avlägsnas en del av benvalvet och en hake skapas. Denna hake ”öppnas” för att öka utrymmet för ryggmärgen.

MEDISINERING OCH SMÄRTSKÖTSEL

Mediciner används för att minska smärta, muskelspasmer och andra symptom.  Försäkra dig om att du informerar oss om alla de mediciner du tar ( även natur- ört- alternativmediciner, etc)och om möjliga allergier eller problem du haft med mediciner tidigare.

Smärtstillande mediciner brukar ha biverkningar på magen och bör tas tillsammans  med ett magskyddande medel.

Kortikosteroider är mycket kraftiga anti-inflammatoriska mediciner som tas antingen oralt eller som injektioner. Olyckligtvis associeras dessa mediciner med mycket allvarligare biverkningar, än de föregående, speciellt då de tas en längre period.

ICKE-OPERATIV BEHANDLING

Denna kan lindra smärta och förbättra livskvaliteten, men hindrar inte sjukdomens fortskridande och rättar inte till ett problem med redan uppkommen ryggmärgsskada.

Patienter med symptom på cervikal myelopati undviker ofta aktivitet. Minskad aktivitet minskar flexibilitet, styrka och kardiovaskulär uthållighet. Ett fysioterapi– eller träningsprogram börjar vanligen med sträckövningar för att återge flexibilitet till styva muskler i nacken, bålen, armarna och benen. Du blir kanske ombedd att sträcka på dig ofta för att bibehålla flexibiliteten. Kardiovaskulära övningar för armar och ben  (arm och/eller bencykel, springbräde, simning) kan läggas till för att bygga upp uthålligheten och förbättra cirkulationen. En bättre blodtillförsel kan lindra några av symptomen  på myelopati. Du kan också få speciella direktiv för styrketräning för  arm-, ben- och bålmuskler. Din terapeut kan arbeta med dig med dagliga aktiviteter såsom att ändra ställning från sittande till stående till sittande och att stiga upp från sängen. De dagliga aktiviteterna blir  lättare om flexibilitet, styrka och uthållighet upprätthålls och ökas. Din fysioterapeut och doktor  kan berätta för dig hur du kan lägga till ett fortlöpande träningsprogram i ditt liv, antingen hemma med användning av enkel utrustning eller på ett träningscenter.

För personer som är i behov av ytterligare assistans bör man överväga ändringar i hemmet och säkerhet. En ergoterapeut kan ge förslag på hur man lätt utför dagliga göromål såsom bada, klä på sig och finmotoriska uppgifter såsom att vrida om en nyckel, öppna burkar, använda telefoner och datorer. Kanske borde tvättmaskin och torkare flyttas till en bekvämare plats. En kommod bredvid sängen kan vara till hjälp. Badrumssäkerhetsutrustning föreskrivs om nödvändigt. Man kan gå igenom planer för matlagning, gångaktiviteter och att spara energi. Korrekt utprovning av utrustning som käppar och rollatorer kan rekommenderas. För en del personer kan en hälsoassistent i hemmet eller en personlig vårdassistent kanske arrangeras. Transportalternativ kan undersökas.

ÄR OPERATION NÖDVÄNDIG?

Om sjukdomen fortskrider, är det bättre att ingripa innan patientens funktionsnedsättning blir så svår att ett ingrepp blir helt värdelöst. Att i onödan uppskjuta ingreppet kan endast ge problem i framtiden. Generellt, när man konstaterats ha cervikal myelopati, så kommer alla behandlingar inklusive kirurgi  inte att åstadkomma annat än att bromsa sjukdomens utveckling, sjukdomen blir inte bättre och redan etablerade följdsjukdomar går inte tillbaka.

En operation kan göras framtill i nacken (anteriort)eller baktill (posteriort). Den innebär alltid att man avlägsnar ben, disk eller ligament för att öka ryggmärgskanalens dimensioner och därmed eliminera trycket på ryggmärgen och dess rötter. I allmänhet innebär detta någon form av stabilisering (fusion) av de berörda områdena.  Din doktor kan rekommendera metallimplantat (instrumentering) som ett tillägg till det kirurgiska ingreppet för att stödja  kotorna medan de läker och smälter samman.  Vid anteriort ingrepp placeras en platta på ryggraden och vid posteriort ingrepp några skruvar anslutna till stavar . I en del fall kan ett kombinerat anteriort och posteriort ingrepp vara nödvändigt. Hos relativt unga människor kan man genomföra implantat av en cervikal protesskiva cervical protesskiva, men detta rekommenderas inte om man tidigare haft smärta i nacken, eftersom en ökad rörlighet kan öka smärtan.

Anteriort ingrepp	Posteriort ingrepp

Efter operationen måste man ibland använda externt stödband (från mjuk  nackkrage till halo-väst eller liknande), beroende på operationsproceduren.

En mängd faktorer beaktas av din doktor vid valet av kirurgisk procedur. Typiskt inkluderar dessa rättning av ryggraden, kompressionens läge (framtill eller baktill), kvaliteten på benbyggnaden, antal nivåer som berörs och allmänt hälsotillstånd. På basen av dessa faktorer kan din doktor rekommendera anterior, posterior eller kombinerad operation.

Anterior operation utförs genom framsidan av nacken. Två liknande men separata procedurer kan rekommenderas. Den första är en anterior cervikal diskektomi och fusion. Denna kan göras på en eller flera nivåer. I denna procedur avlägsnas disken och bensporrarna som pressar samman ryggmärgen och ryggradsnerverna. Disken ersätts med ett implantat  för att smälta ihop och stödja ryggraden. Om mer än en nivå av ryggraden är i fråga , kan din doktor rekommendera en korpektomi och stödymp. I denna procedur  avlägsnas disken ovanför och nedanför kotan och den mellanliggande kotan för att fullständigt ta bort trycket från ryggraden. Benet ersätts med en stödymp för att stabilisera ryggraden.

Här visas cervikala ryggraden vid anteriort ingrepp	Fräsning av osteofyter  som klämmer ryggmärgen vid spinalstenos på nacknivå
Avlägsnande av bensporrar som klämmer nervrötterna vid spinalstenos på nacknivå	Bentransplantat från höftbenskammen med metallplatta vid dekompression av spinalstenos på nacknivå

Vy framifrån vid cervikal korpektomi med benymp  och osteosyntesplatta i spinalstenos  på nacknivå	Vy från sidan vid cervikal korpektomi med benymp och osteosyntesplatta i spinalstenos på nacknivå	Vy från sidan vid cervikal korpektomi med benymp och osteosyntesplatta i spinalstenos på nacknivå

Posteriort ingrepp utförs genom baksidan av nacken. Två vanliga operationer är laminektomi och laminoplastik. Dessa operationer är mycket snarlika genom att båda avlägsnar trycket från ryggmärgen och nerverna. I laminektomi avlägsnas kotans bakre element vilka också kallas lamina. I laminoplastik avlägsnas en del av den beniga bågen och en hake skapas. Dena hake ”öppnas” för att ge rum för ryggmärgen.

Posteriort ingrepp på nacknivå

Cervikal ryggradskanal med normala dimensioner	Spinalstenos på nacknivå
Normal ryggrad på nacknivå sedd bakifrån	Cervikal laminektomi

Laminektomi vid behandling av spinalstenos på nacknivå	Laminoplastik vid behandling av spinalstenos på nacknivå

MR-bild av axiellt snitt av spinalstenos på nacknivå: preoperativ situation	MR-bild av axiellt snitt av spinalstenos på nacknivå efter laminoplastik
MR-bild i koronala delen av spinalstenos på nacknivå: preoperativ situation	MR-bild i koronala delen av spinalstenos på nacknivå efter laminoplastik

Efter operationen blir du på sjukhuset åtminstone ett par dagar. Ett postoperativt rehabiliteringsprogram brukar skrivas ut för att leda återgången till aktivitet och ett normalt liv.

Hur kan man lösa mitt fall?