CERVICALE KANAAL STENOSE

WAT IS DE CERVICALE STENOSE EN MYELOPATHIE?

De wervelkolom bestaat uit een serie wervels die onderling verbonden zijn. Binnenin zit het ruggemerg en de zenuwen in een overlangs kanaal van boven naar beneden, hetgeen we kennen als het mergkanaal.

Met de leeftijd gaan de tussenwervelschijven vocht verliezen, ze worden dunner en puilen uit naar het mergkanaal, dat kleiner wordt. Dit hoogteverlies van de schijven maakt dat de gewrichtsband die de wervels bijeenhoudt vanachteren (of de “gele gewrichtsband”), zijn hoogte reduceert en breder wordt, hetgeen het mergkanaal doet versmallen. Ook de hypertrofie (vergroting) van de kleine gewrichtjes die aan de achterkant tussen elke twee wervels zitten, draagt bij tot het verkleinen van het mergkanaal. Deze veranderingen zijn gewoon vanaf  50 jaar en bepalen de stenose van het cervicale mergkanaal.

Cervicale spondylosis met cervicale stenose

Het reduceren van de afmetingen van het mergkanaal kan snel of traag gebeuren, maar veroorzaakt meestal het samendrukken van het mergkanaal of van één der wortels, waardoor de functies verstoord worden. De cervicale stenose is de vernauwing van het mergkanaal op cervicaal niveau, terwijl de cervicale myelopathie duidt op de cervicale laesie van het ruggemerg die de stenose bepaalt.

Normale cervicale wervelkanaal	Cervicale kanaal stenose
Normale cervicale ruggenmerg in cervicale wervelkanaal van normale afmetingen	Cervicale ruggenmerg gecomprimeerd en vervormd stenotische cervicale wervelkanaal

WELKE ZIJN DE SYMPTOMEN?

De stenose van het cervicaal mergkanaal veroorzaakt niet altijd symptomen. De helft van de patienten  heeft pijn in de nek of armen en toont krachtverlies in bovenste of onderste ledematen. In de bovenste ledematen kunnen zich zwakte, stijfheid of onhandigheid  voordoen (bijv. een hemd niet kunnen vastknopen, de deurknop niet kunnen verdraaien,  een fles niet kunnen openen). De symptomen van de onderste ledematen omvatten zwakte, vallen, en zelfs de noodzaak om een wandelstok te gebruiken. Ook plasdrang kan optreden (wanneer men de noodzaak voelt om naar de wc te gaan, is “ophouden” moeilijk en als men het probeert ontsnapt urine).  Bij de vergevorderde patienten kan de urinaire of rectale controle volledig verdwijnen.

Cervicale wortel compressie met pijn in de arm	Compressie van het ruggenmerg met myelopathie

De ontwikkeling van de symptomen kan varieren. Soms is de achteruitgang traag, maar progressief, in andere gevallen kan de achteruitgang op een bepaald moment stoppen en in nog andere is de progressie zeer snel.

HOE WORDT HET VASTGESTELD?

Het wordt verdacht door de symptomen van de patient en door de bevindingen van het neurologisch onderzoek. Het is belangrijk om de diagnose vroegtijdig vast te stellen om onomkeerbare verwondingen te vermijden:

• Abnormale vermeerdering van de reflexen in knieën en enkels, soms gepaard gaand met herhaalde bewegingen, gekend als clonus. De reflex van de voeten is uitgestrekt in de plaats van buigend.
• Vermindering van de reflexen in armen met optreden van een reflex in de vingers gekend als reflex van Hoffman.
• Wijziging van het lopen, met de voeten slepend.
• Verlies van gevoeligheid in handen en/of voeten, met soms moeilijkheid om een hemd vast te maken of het niet beseffen dat de stand van de voeten anders is.

De bewegingsomtrek en de flexibiliteit van de nek verminderen gewoonlijk met de leeftijd en duiden niet noodzakelijk op het bestaan van stoornissen in het ruggemerg noch in zijn wortels.

De studies van het normale radiologisch onderzoek van de cervicale wervelkolom kunnen helpen bij het verdenken van het bestaan van  stenose van het cervicale mergkanaal. Doch, het beste onderzoek is de Magnetische Resonantie of MR, daar deze niet alleen de wervels en de schijven toont, maar ons ook toestaat het ruggemerg te waarderen en de graad van samendrukking. De axiale computertomografie of CAT scan staat ons toe het bot beter te observeren, maar niet de weefsels van de zenuwen. Als er een contrastvloeistof wordt geinjecteerd in het ruggemerg kan men echter wel de graad van samendrukking vaststellen.

MR beeld van cervicale spinale stenosemet dwarslaesie	MR beeld van cervicale spinale stenosemet dwarslaesie

De electrofysiologische studies laten ons toe om onderscheid te maken tussen de mielopathie en de cervicale radiculopathieën en andere aandoeningen. De electromiografie of EMG dienen om de snelheid van de geleiding van de zenuwen te analizeren en laten zien of deze zenuwen gekneld zitten en ook juist op welke plaats ze zich bevinden. De evoked potentials somato-sensorial dienen om  de geleiders van de zenuwen van het ruggemerg te waarderen. Enige wijziging duidt op samendrukking. Deze studie kan ons ook helpen bij  het uitsluiten van andere ziekten die kunnen worden verward met cervicale mielopathie.

OVER WELKE BEHANDELINGEN BESCHIKT MEN?

Bij de minder geevolueerde gevallen bij oudere patienten met trage progressie kan men kiezen voor de conservatieve behandeling. De chirurgische behandeling wordt aanbevolen voor patienten met progressieve zwakheid, pijn of onbekwaamheid.

MEDICAMENTEUZE BEHANDELING

Medicijnen worden gebruikt om de pijn, de spierkrampen en andere symptomen te verminderen. Verzeker U ervan dat uw arts alle medicijnen kent die U neemt ( ook de natuurlijke medicijnen, kruiden, enz..), evenals enige allergie  of nevenwerking die U ooit heeft gehad op medicijnen in het verleden.

De medicamenten die de pijn controleren hebben gewoonlijk nevenwerkingen  op de maag en men moet ze nemen met een gastrisch beschermer.

De corticoïden zijn zeer sterke ontstekingsremmers die men oraal of via injectie kan toedienen. Jammer genoeg hebben ze veel ernstigere nevenwerkingen dan de vorige, vooral bij langdurig gebruik.

CONSERVATIEVE BEHANDELING

Kan de pijn verzachten en de kwaliteit van het leven verbeteren, maar stopt de progressie niet van de aandoening en corrigeert ook niet het probleem van de reeds bestaande laesie in het merg.

De patienten met cervicale mielopathie verminderen hun activiteiten en daarmee ook hun flexibiliteit, kracht en cardio-vasculaire weerstand. De fysiotherapie helpt om de flexibiliteit van de nek, romp, armen en benen te recupereren en om de dagelijkse activiteiten te controleren, vooral voor de houdingen bij het zitten,   rechtstaan, uit bed stappen, baden, aankleden, deuren openen, sleutels draaien,  openen en sluiten van flessen, gebruik van telefoon, pc, enz…

Soms is het nodige enige bouwkundige wijzigingen aan te brengen in huis. Misschien moeten de wasmachine, droogkast of keuken naar een meer geschikte plek verplaatst worden. Een ladenkast naast het bed kan nuttig zijn. Ook alternatieve transportmiddelen kunnen onderzocht worden.

IS DE INGREEP NOODZAKELIJK?

Indien de aandoeninig progressief is, is het beter om de patient te opereren vóór de ingreep helemaal nutteloos is. Het uitstellen van de ingreep zonder noodzaak kan alleen maar problemen meebrengen in de toekomst. In het algemeen, eens men cervicale mielopathie heeft, zal geen enkele behandeling, zelfs niet de chirurgische, niets anders bereiken dan het stopzetten van de progressie van de aandoening. Wat men niet bereikt is het verbeteren of omkeren van de reeds bestaande laesies.

De chirurgische ingreep kan gebeuren via de voorkant van de nek (toegang voorkant) of via de achterkant (toegang achterkant). Het zal altijd inhouden dat bot of tussenwervelschijf of zelfs gewrichtsband moet worden verwijderd, om het mergkanaal te vergroten en daardoor de druk die wordt uitgeoefend op het ruggemerg en zijn wortels te elimineren.  Over het algemeen houdt dit steeds een stabilizatie in (fusie) van de geaffecteerde zones.  Het kan aan te bevelen zijn om een metalen inplant aan te brengen om de wervels vast te houden terwijl de botfusie plaatsheeft. In de voorste plaat wordt geplaatst op de rug en de achterkant van schroeven verbonden met stangen. In bepaalde gevallen kan een combinatie van toegang voorkant en toegang achterkant nodig zijn. In relatief jonge mensen kan een cervicale discusprothese te implementeren, maar niet aan te raden als u eerder pijn in de nek, doordat de toegenomen mobiliteit kan de pijn toenemen.

Voorkant cervicale benadering	Achterkant cervicala benadering

Na de ingreep is soms een extern bevestigingsysteem nodig (nekkraag of soortgelijke).

Men moet rekening houden met verschillende factoren voor het beslissen van de chirurgische ingreep die wordt toegepast. Deze omvatten het op een lijn zetten van de wervelkolom, het stenosepunt (voor of achter), de kwaliteit van het bot, het aantal niveaus die dit met zich meebrengt en de algemene toestand van de patient. Gebaseerd op deze factoren, beslist men voor een toegang voorkant, toegang achterkant of een combinatie ervan om de ingreep uit te voeren.

De toegang voorkant gebeurt langs de voorkant van de nek/hals. Men kan twee gelijkende doch verschillende procedures aanbevelen. De eerste is een cervicale discectomie aan voorkant met fusie. Dit kan men doen op één of meer niveaus. Bij deze procedure worden de tussenwervelschijf en de uitsteeksels van het bot die het ruggemerg samendrukken weggenomen. De tussenwervelschijf wordt vervangen door ingeplant bot. Indien meer dan één niveau is aangetast kan men de  corpectomie aanbevelen, dit is het weghalen van een wervel dat nadien wordt vervangen door een zenuwweefselinplantaat.

Tentoonstelling benadering halswervelkolom anterior	Frezen osteophyten dat het ruggenmerg in wervelkanaal stenose te comprimeren op het niveau van de baarmoederhals
Verwijdering van bot sporen dat de zenuwwortels in stenose te comprimeren op het niveau van de baarmoederhals	Bottransplantaat uit de bekkenkam met metalen plaat decompressie van wervelkanaal stenose op het niveau van de baarmoederhals

Vooraanzicht van baarmoederhalskanker corpectomy met bottransplantatie en plaat fixatie in wervelkanaal stenose op het niveau van de baarmoederhals	Zijaanzicht cervicale corpectomy met bottransplantatie en plaat fixatie in wervelkanaal stenose op het niveau van de baarmoederhals	Zijaanzicht cervicale corpectomy met bottransplantatie en plaat fixatie in wervelkanaal stenose op het niveau van de baarmoederhals

De ingreep “toegang achterkant” gebeurt langs de achterkant van de nek. Beide procedures zijn de laminectomie en de  laminoplastiek. In beide gevallen wordt de druk op het ruggemerg en zijn wortels geelimineerd. Bij de laminectomie worden de elementen aan de achterkant van de wervel, ook gekend als laminae, weggehaald. Bij de laminoplastiek, worden de laminae niet verwijderd, maar opgeheft als een scharnier om de ruimte in het ruuggemerg te vergroten.

Cervicale wervelkanaal van normale afmetingen	Wervelkanaal stenose op het niveau van de baarmoederhals
Normale cervicale wervelkolom	Cervicale Laminectomie

Laminectomie in de behandeling van stenose op het niveau van de baarmoederhals	Laminoplasty in de behandeling van stenose op het niveau van de baarmoederhals

MRI axiale doorsnede wervelkanaal stenose op de cervicale niveau: pre-operatieve situatie	MRI axiale doorsnede wervelkanaal stenose na cervicale laminoplasty
Coronale MR beeld van spinale stenose op de cervicale niveau: pre-operatieve situatie	MRI bij coronale gedeelte van wervelkanaal stenose na cervicale laminoplasty

Na de ingreep moet U enkele dagen in het hospitaal verblijven en soms wordt een rehabilitatieprogramma voorgeschreven om de genezing te bevorderen.

Hoe kan ik mijn probleem oplossen?