TESTIGOS DE JEHOVÁ

1. DIRECTRICES GENERALES

ATALAYA, revista oficial de testigos de Jehová, entiende que la Ley de Dios prohibe o rechaza sin ninguna duda la transfusión de sangre total, y de sus cuatro componentes principales (plasma, hematíes, leucocitos y plaquetas).

Sin embargo, hay muchos productos, derivados o técnicas que NO son rechazados ni prohibidos, es decir, están permitidos. No se rechazan algunas de las llamadas fracciones menores. También se permite el uso de algunas técnicas de autotransfusión, como la hemodilución normovolémica y la recuperación de sangre.

Dado que las directrices de ATALAYA dejan a la conciencia de cada testigo de Jehová la decisión sobre muchos asuntos, cada paciente en particular será preguntado sobre cada uno de los puntos que personalmente aceptará o no aceptará.

A continuación se exponen estas directrices, y qué ofrece la Medicina moderna como alternativa.

2. DERIVADOS RECHAZADOS Y DERIVADOS PERMITIDOS

Productos rechazados

• Sangre total
• Plasma: Es el 55% del volumen sanguíneo. El 90% del plasma es agua. El 7% es albúmina, inmunoglobulinas, fibrinógeno y otras fracciones del proceso de coagulación. El 3% restante son nutrientes y productos del metabolismo.
• Estas fracciones, por separado, son aceptados por la mayoría de los testigos de Jehová, pero juntos (plasma) son producto rechazado.
• Leucocitos (células blancas)
• Estos componentes están presentes en mayor proporción en órganos transplantados y en la leche (tanto materna como de vaca), donde sí son aceptados.
• Hematíes (células rojas o eritrocitos): Presentes en los “concentrados de hematíes”. Estas células constituyen el 40% del volumen sanguíneo. Llevan hemoglobina (97% del volumen del hematíe), que es la proteína transportadora de oxígeno.
• Los productos que contienen hemoglobina libre sí son aceptados.
• Plaquetas: Solamente constituyen un 0’17% del volumen de sangre.

Productos admitidos

• Albúmina (admitida desde 1981) y rHuEPO o eritropoyetina (proteína estimuladora de la formación de hematíes).
• Inmunoglobulinas y vacunas o sueros (1974).
• Antitrombina III.
• Factores de coagulación y crioprecipitados.
• Sangre artificial (HemoPure®, PolyHeme®): Son las llamadas “soluciones portadoras de oxígeno”. Estas nuevas soluciones portadoras de oxígeno son aceptadas, a pesar de que proceden de sangre de animal. No están todavía permitidas por la legislación española al estar en período experimental.

3. TÉCNICAS RECHAZADAS Y TÉCNICAS PERMITIDAS

Técnicas rechazadas

Aquellas que impliquen el almacenamiento de sangre, es decir, la técnica de predepósito.

• Sin embargo, acepta los componentes, producto del procesamiento de sangre que son almacenados después.

 

Técnicas permitidas

• Hemodilución aguda normovolémica (ANH) (ATALAYA 15 junio 1995)
• Recuperación intraoperatoria
• Recuperación postoperatoria (drenajes de autotransfusión)

La Medicina utiliza la palabra “Autotransfusión” para referirse a estas técnicas. ATALAYA comenta en su ejemplar del 1 marzo 1989 que la ANH y la recuperación intraoperatoria (AIT con Cell Saver) son aceptables para la mayoría de los testigos de Jehová. La recuperación postoperatoria con drenajes de autotransfusión son un sistema similar al de la hemodilución, por lo que también son aceptables.

Condiciones para aplicar estas técnicas

• Seguir las recomendaciones de ATALAYA.
• El paciente ha de aceptar la técnica, límites, condiciones y riesgos. Ello implica la firma de un consentimiento informado especial, en el que se especifica cada punto.

Recomendaciones de ATALAYA

Se resumen en que cualquier técnica de autotransfusión, para ser aceptable, ha de implicar la ausencia total de desconexión entre el sistema o circuito por donde circula la sangre y el paciente, es decir, debe existir conexión permanente entre el sistema de autotransfusión y el sistema circulatorio del paciente.

4. OTRA INFORMACIÓN DE SU INTERÉS

Medidas posibles para complementar la no-transfusión

• Fluidoterapia: Cristaloides y coloides. Evitan la hipovolemia, es decir, la falta de volumen intravascular, pero no transportan oxígeno, con el consiguiente riesgo de isquemia (falta de oxígeno en los tejidos). Los pacientes con problemas de circulación, déficit de riego, angina de pecho, antecedentes de infarto cardíaco o cerebral, y broncópatas crónicos, entre otros, pueden ver amenazada seriamente su vida por la isquemia subsecuente a una hemorragia. Las soluciones transportadoras de oxígeno están todavía en fase experimental y no son legalmente aceptados en el momento actual.
• Fármacos para la corrección y prevención de la anemia: Existen fármacos que estimulan la formación de hematíes (rHuEPO) y plaquetas (IL-11). Es fácil administrar hierro vía oral o vía intramuscular. El hierro administrado vía endovenosa (Venofer®) puede ser utilizado en casos extremos.
• Fármacos que producen vasoconstricción (pero favorecen la isquemia –falta de oxígeno– en algunos tejidos) y que favorecen la coagulación (pero también pueden favorecer la trombosis y un posible tromboembolismo pulmonar).
• Adhesivos biológicos: Selladores de fibrina (Tissucol®) y selladores de plaquetas (exige extraer previamente plaquetas de la sangre del paciente (técnica no siempre aceptada). No producen un cierre inmediato ni perfecto de los vasos sangrantes, pero ayudan al procedimiento fisiológico de la hemostasia.
• Técnicas quirúrgicas de bajo sangrado: técnicas endoscópicas, cirugía mínimamente invasiva, microcirugía. No garantizan el no-sangrado, pero generalmente tienen menor probabilidad de que ocurra una hemorragia.
• Equipamiento y material quirúrgico: electrocauterio, coagulador bipolar, aspirador ultrasónico CUSA, termosellador Ligasure, endoclips, Spongostan, Tissucol, Surgicel. Ayudan a evitar que se abran vasos, y al cierre de los que ya se han abierto, aunque tienen un límite de tamaño del vaso y de superficie cruenta.

Riesgo específico de la estrategia de no-transfusión

Se calcula que la estrategia de no-transfusión añade un riesgo de mortalidad de un 0’5-1’5% al propio del paciente (The American Journal of Medicine, Febrero 1993). Esto quiere decir que de cada 100 pacientes que se someten a cirugía sin sangre de forma estricta, hay uno que muere innecesariamente.

Esta cifra está muy por encima del riesgo quirúrgico-anestésico sin la restricción de sangre. Según recientes estadísticas (Anaesthesia, 56 (12): 1141-53) de cada 10.000 anestesias:

• Hay 8’8 casos de muerte perioperatoria
• Hay 0’5 casos de coma perioperatorio
• Hay 1’4 casos de muerte asociada a la anestesia

Es decir, si la posibilidad de muerte o coma es de 0’5-8’8/10.000 intervenciones, la estrategia de no-transfusión sitúa este riesgo en 50-150/10.000 intervenciones. O lo que es lo mismo, el riesgo es de 20 a 100 veces mayor.

Estas estadísticas han sido realizadas en años distintos, y por lo tanto la tecnología médica puede haber mejorado esta situación. Sin embargo, no hemos encontrado en la literatura médica estadísticas más recientes en cuanto a morbi-mortalidad asociada a la estrategia de no-transfusión de forma estricta.

Riesgo específico de la transfusión

Se han descrito en el resumen del programa de cirugía sin sangre.

Problemas del médico

El médico es su aliado en la lucha contra la enfermedad. Ningún médico realizaría una transfusión si no es necesario, como tampoco prescribiría un medicamento o recomendaría una intervención quirúrgica.

La sangre y sus derivados no están libres de riesgo. Pero para el paciente que verdaderamente necesita una transfusión de sangre, el riesgo de enfermedad asociada a la transfusión es mucho menor que el riesgo de morir o enfermar de forma más severa sin esa transfusión.

Medidas específicas en cuanto a autotransfusión

• Preoperatorio:
  • Tomar hierro vía oral: Ferro-Gradumet 1 comprimido en ayunas cada 12 horas (antes del desayuno y antes de la cena.
  • Si Hb<14g/dL ó Hct<42%, valoraremos la administración de rHuEPO. Las pautas se establecerán conjuntamente con el Servicio de Hematología.
  • Si es posible, obtener concentrado de plaquetas para preparación de platelet glue.
• Intraoperatorio
  • Hemodilución aguda intraoperatoria (ANH)
  • Recuperación intraoperatoria (AIT)
  • En un futuro, aplicación de platelet glue si precisa
• Postoperatorio
  • Evitar drenajes
  • Si precisa drenaje, aplicar un drenaje de autotransfusión

¿Cómo solucionar mi caso?