NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
¿Qué es la NEURALGIA del TRIGEMINO?
Es un síndrome que cursa de paroxismos de dolor que afectan a un lado de la cara. La sensación de la cara viene del NERVIO TRIGEMINO. El nervio tiene tres divisiones: (I) el área del ojo, párpado superior y frente (II), el área de la mejilla y (III) el área de la mandíbula. El dolor puede afectar a una o más divisiones. Normalmente es un dolor punzante muy intenso, en que puede presentarse espontáneamente o tras estímulos pequeños como el roce del viento en la cara, al hablar, al masticar, al maquillarse o al cepillarse los dientes. Normalmente existen puntos determinados en los que el mínimo roce desencadena las crisis de dolor. Con frecuencia las pacientes vienen a la consulta sin maquillar para evitar el dolor si lo hacen.
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Distribución cutánea de la 1ª rama del nervio trigémino
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Distribución cutánea de la 2ª rama del nervio trigémino
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Distribución cutánea de la 3ª rama del nervio trigémino
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¿Cuál es su causa?
Se debe a la compresión del nervio en el interior de la cabeza por otras estructuras como una arteria (la causa más habitual), una vena (más raro) y alguna rara vez por tumores. En algunos casos, mucho menos frecuentes, puede deberse a una placa de desmielinización.
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Compresión vascular provocando el paso de los estímulos nerviosos de una fibra nerviosa a otra y causando con ello dolor
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Imagen de RM de una arteria como causa de neuralgia del trigémino
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¿Cuál es el tratamiento médico?
Se consigue con la administración de una serie de medicamentos derivados de los anti-epilépticos y que consiguen controlar las crisis de dolor, al menos inicialmente. Con el paso del tiempo hay que ir aumentando las dosis hasta que, en muchas ocasiones, ya no se controla bien el dolor y aparecen efectos secundarios por las altas dosis de medicación.
¿Cuándo hay que operar?
Se considera la posibilidad de tratamiento quirúrgico cuando ya no es efectivo el tratamiento medicamentoso o cuando el control del dolor es insuficiente a pesar de las altas dosis de medicación o cuando las altas dosis de medicación provocan efectos secundarios indeseables. Una vez decidido que hay que intervenir, hay que decidir entre varias posibilidades. Básicamente se puede elegir entre eliminar la causa que provoca el dolor (compresión por la arteria, vena o tumor) abriendo el cráneo detrás de la oreja, lesionar el nervio mediante procedimientos percutáneos a través de la cara, aplicar radiocirugía o estimular en nervio, sus ramas o el ganglio mediante corrientes eléctricas.
Para eliminar la causa, se abre el cráneo por detrás de la oreja. Se hace una pequeña ventana en el hueso del cráneo y se accede al nervio en el punto de donde sale del cerebro. Ahí se busca la arteria, vena o tumor causantes del dolor. El tumor se extirpa, la arteria o vena se desplazan para que no toquen el nervio y se coloca un almohadillado de plástico para que no vuelvan a tocar el nervio. Es un procedimiento muy efectivo que suele conservar íntegra la funcionalidad del nervio, pero que requiere una craniotomía y por lo tanto puede no llevarse a cabo en personas mayores en razón de su mal estado general.
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Craniotomía para descompresión microvascular en neuralgia del trigémino
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Compresión del nervio trigémino por una arteria en la neuralgia del trigémino
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Vaso arterial separado del nervio trigémino
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En los procedimientos percutáneos se introduce una aguja por la mejilla hasta llegar a punto por donde la III rama sale del cráneo. Por ese punto se introduce la aguja en el interior del cráneo hasta alcanzar el ganglio del nervio trigémino. Una vez ahí hay distintas formas de lesión. En la radiofrecuencia se quema parcialmente la rama del nervio de donde se origina el dolor. Cuanto más se lesiona el nervio más tiempo dura el alivio del dolor, pero también se pierde más sensibilidad y más fuerza de los músculos masticatorios. En general está indicada para neuralgias de la II y III ramas y no en las de la I. La segunda opción es colocar un balón con el cual se comprime el ganglio. Permite tratar las tres ramas, pero durante el procedimiento se suele producir una bradicardia importante, que hace que no se pueda aplicar en personas con patología del corazón. La tercera opción es inyectar glicerol. Como daña menos el nervio que las otras dos técnicas, se recomienda para neuralgias de la I rama. Sin embargo hay que reseñar que todos los procedimientos percutáneos son temporales, pero que se pueden aplicar en personas mayores y con mal estado general.
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Punción del nervio trigémino
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Colocación de una aguja en el ganglio del nervio trigémino
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Termocoagulación raíz posterior del nervio trigémino
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La aplicación de radiocirugía se ha venido haciendo en los casos rebeldes a los otros tratamientos. Su porcentaje de éxito es menor y la recidiva del dolor es frecuente. Sin embargo puede ser un procedimiento de ayuda para casos rebeldes a todos los otros tratamientos.
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Radiocirugía con gamma-knife en el tratamiento de la neuralgia del trigémino
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La neuroestimulación, aplicación de un electrodo que estimula una de las ramas o el ganglio del nervio trigémino, se suele aplicar en casos rebeldes a los otros tratamientos. Es de especial utilidad en las neuralgias postraumáticas o postquirúrgicas.
En los casos de dolor oncológico se puede administrar morfina en el interior del cerebro o destruir mediante radiofrecuencia el núcleo del nervio trigémino en el tronco cerebral.
¿Puede volver el dolor?
SÍ. En los procedimientos percutáneos es habitual que el dolor vuelva poco a poco con el paso del tiempo. En la descompresión microvascular, en la mayoría de los paciente desaparece completamente el dolor, pero en un pequeño porcentaje puede persistir o volver al cabo de los años.