ISQUEMIA-INFARTO CEREBRAL

¿Qué es una isquemia cerebral? ¿Y un infarto?

Una isquemia cerebral se produce cuando se obstruye uno de las arterias del cerebro, con lo que una zona del mismo se queda sin sangre y deja de funcionar correctamente . Si la obstrucción se corrige en unos minutos los síntomas de la falta de sangre desaparecen y hablamos de isquemia cerebral. Si esta obstrucción persiste, esa zona del cerebro se muere y se produce un infarto cerebral. Este ya es irreversible.

Infarto de arteria cerebral

¿Cuáles son los síntomas de una isquemia y de un infarto cerebral?

Se produce dificultad para hablar, pérdida de movilidad de una parte del cuerpo, pérdida de sensibilidad, pérdida de visión, etc. En la isquemia los síntomas son autolimitados y suelen desaparecer pasados unos minutos u horas, mientras que en el infarto cerebral son permanentes.

¿Cuál es el origen de la isquemia/infarto cerebral?

Liberación de un coágulo del corazón (generalmente de la aurícula).  Liberación de un coágulo o de un trozo de placa de ateroma (material de calcio) de una arteria entre el corazón y el cerebro. Lo más habitual es la arteria del cuello (carótida). Estrechez/obstrucción de alguna de las arterias entre el corazón y el cerebro debido al depósito en su pared de material cálcico y colesterol. Trombosis de las arterias que llevan la sangre al cerebro.

Origen de las causas de los infartos cerebrales

Los dos factores más comunmente involucrados en la patología isquémica cerebral son la hipercolesterolemia y el tabaquismo.

Dieta rica en grasas	Tabaquismo

Es resultado es la aparición de placas de ateroma en las arterias, como por ejemplo, en la arterias carótidas a nivel del cuello. Estas placas pueden desprenderse o dar lugar a la formación de coagulos y con ello a infartos cerebrales o en las arterias de los ojos.

Placas de ateroma en las arterias carótidas cervicales

¿Cómo se diagnostican la isquemia y el infarto cerebral?

Se realiza mediante un estudio de TAC o RM cerebral. Con ello podemos ver que no hay una hemorragia cerebral (que tiene un tratamiento distinto) y se confirma el área de cerebro que no recibe sangre. Además, si es posible, es bueno practicar una angiografía cerebral para ver el punto de la obstrucción y su causa, y eventualmente, administrar medicamentos que destruyan el coágulo que se ha formado dentro de la arteria o para retirar el fragmento de ateroma (placa calcificada) que ha sido la causa de la obstrucción de la arteria. Todo esto se consigue con técnicas de terapia endovascular.

Imagen de TAC de infarto en los ganglios de la base	Imagen de RM de infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media

Imagen de RM en corte axial de infarto de cerebelo	Imagen de RM en corte coronal de infarto de cerebelo

¿Cuál es el tratamiento de una isquemia y de un infarto cerebral?

En función de la causa han de administrarse medicamentos que reducen la coagulabilidad de la sangre, tales como la aspirina y la ticlopidina. La anticoagulación del paciente puede considerarse en algunos casos. Si existe un coagulo obstruyendo las arterias se pueden administrar substancias que lo destruyen (fibrinolisis). Ocasionalmente puede ser necesario intervenir para desobstruir la arteria ocluida.

¿Cuándo se debe operar y con qué finalidad?

En la mayoría de los casos la operación no es necesaria y basta con el tratamiento médico para conseguir desobstruir la arteria. También se requieren medicamentos para combatir la inflamación de la zona que se queda sin sangre (cortisona y/o manitol). Si la inflamación es muy grande puede ser necesario extirpar una parte del tejido muerto para con ello evitar mayor presión al tejido sano restante. Otras veces se requiere la práctica de una craniectomía descompresiva (apertura del cráneo), que consiste en retirar una parte muy grande del cráneo (no vale con pequeñas ventanas) para dejar espacio y descomprimir el cerebro, evitando así lesiones mayores e incluso la muerte del paciente. Es una medida a considerar en infartos de la arteria cerebral media en personas relativamente jóvenes y con buen estado general.

Esquema hemicraniectomía descompresiva	Cerebro edematoso expuesto tras hemicraniectomía descompresiva
Imagen de TAC cerebral de edema cerebral masivo con hematoma subdural	Imagen de TAC tras hemicraniectomía descompresiva

Incisión en pared abdominal para guardar el colgajo óseo de la hemicraniectomía descompresiva	Colgajo óseo de la hemicraniectomía descompresiva guardado en la pared abdominal

Muchos infartos cerebrales son de gravedad suficiente como para requerir estancias más o menos prolongadas en el Servicio de Cuidados Intensivos o en el de Reanimación.

Una vez el paciente se ha recuperado del infarto cerebral hay que averiguar la causa del mismo. Lo ideal es practicar un estudio angiográfico de urgencia para solucionar la causa del infarto antes de que sea demasiado tarde, pero no siempre es posible. En cualquier caso la mayoría de las causas de infarto se pueden solucionar mediante terapia endovascular. Solo en casos muy concretos hay que plantear una intervención quirúrgica. Por vía endovascular se colocan unos muelles de metal conocidos como stent, con los cuales se dilata la zona estrechada y se consigue recuperar el flujo sanguíneo. También hay dispositivos para retirar el coágulo de sangre o la placa de ateroma de dentro de la arteria.

Ateroma con estenosis en la bifurcación carotídea	Ateroma en una arteria cerebral	Stent colocado para dilatar una estenosis arterial

A veces no es suficiente con la terapia endovascular y se ha de recurir a una intervención quirúrgica. Si hay una obstrucción de una de las arterias del cuello (carótida y/o vertebral), hay que desobstruir esa arteria (endarterectomía carotídea) o re-implantar la arteria (caso de la arteria vertebral). En otros casos se requiere aportar sangre mediante una nueva conexión que evite el segmento arterial obstruido (re-vascularización cerebral).

Pasos en la endarterectomía carotídea	Placa de ateroma extirpada en endarterectomía

Incisión para re-implantación arteria vertebral	Disección y sección de la arteria vertebral en re-implantación arteria vertebral	Re-implantación de la arteria vertebral en la arteria carótida primitiva

Exposición de la arteria cerebral media en by-pass entre arteria temporal superficial y arteria cerebral media	By-pass entre arteria temporal superficial y arteria cerebral media mediante un injerto venoso

Incisiones para by-pass entre arteria carótida cervical y arteria cerebral media mediante un injerto venoso por detrás de la oreja	Exposción de arteria cerebral media en by-pass entre arteria carótida cervical y arteria cerebral media	By-pass entre arteria carótida cervical y arteria cerebral media mediante un injerto venoso por detrás de la oreja

¿Cuáles son las secuelas?

El principal determinante de que aparezcan o no complicaciones dependerá del tamaño del infarto, y del estado físico general y neurológico del paciente previo a mismo. Las enfermedades co-existentes (hipertensión, enfermedades cardíacas o respiratorias, etc.) son también muy importantes de cara a la evolución.

Las secuelas, temporales o permanentes, pueden ser muy diversas y varían en gran medida con el tipo infarto cerebral y las características de cada paciente.

¿Cómo solucionar mi caso?