GLIOBLASTOMA MULTIFORME
¿QUÉ ES UN TUMOR CEREBRAL?
Es un grupo de células que crecen fuera del control de los mecanismos celulares normales por lo que crecen y crecen sin control. Básicamente existen dos tipos de tumores cerebrales. Los tumores primarios se originan en el cerebro y generalmente no se extienden fuera de él. Los tumores secundarios o metastásicos se desarrollan en otra parte del cuerpo y se extienden secundariamente al cerebro. A su vez los tumores primarios del cerebro pueden ser malignos y benignos. Los malignos crecen rápidamente e invaden el tejido nervioso vecino. Por el contrario los benignos crecen lentamente, pero si no se tratan, con el tiempo, pueden llegara amenazar la vida del enfermo.
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Tipos de tumores cerebrales primarios
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Tipos de tumores cerebrales metastásicos
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¿QUE ES UN GLIOBLASTOMA MULTIFORME?
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Los tumores primarios del cerebro se encuadran en el gran grupo de los gliomas, dentro de los cuales están los astrocitomas. Estos a su vez se clasifican en grados del I al IV, dependiendo del grado de malignidad. El astrocitoma más maligno es el IV, que también se conoce como glioblastoma multiforme (GBM). Este tumor tiene un crecimiento muy rápido, que se aproxima al del feto humano. Suele originarse en los hemisferios cerebrales pero también puede hacerlo en el tronco cerebral, el cerebelo, o la médula espinal. Los síntomas de un GBM pueden incluir dolor de cabeza (debido al aumento de la presión dentro de la cabeza), pérdida de memoria, crisis epilépticas, cambios de personalidad, y dificultades de coordinación. La extensión de un GBM a otras partes del organism (metástasis) o es extremadamente rara.
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Imagen de RM de glioblastoma multiforme
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Afecta a los hombres más que las mujeres, particularmente entre los 40 y 60 años. Es raro en niños, suponiendo sólo entre un 5 y un 10% de los tumores cerebrales en este grupo de edad.
¿CÓMO SE DIAGNOSTICA EL GLIOBLASTOMA MULTIFORME?
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Las pruebas de neuroimagen son la TAC y la RM y la PET (Positron Emision Tomography). Aunque con los datos de la TAC, la RM y el PET se puede tener una idea del tipo de tumoración y de su naturaleza benigna o maligna, se requiere extraer una muestra del tumor (biopsia) para que el médico patólogo la pueda estudiar y con ello establecer la naturaleza exacta de la tumoración.
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Biopsia cerebral para el diagnóstico de un tumor cerebral
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La TAC se lleva a cabo mediante cortes tomográficos de rayos X, con imágenes especialmente útiles de los huesos. Si se administra contraste iodado se puede conseguir realzar la imagen de los tumores. Con todo, las imágenes proporcionadas de los tejidos blandos son de inferior calidad a las de la RM.
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La RM no usa radiación sino campos magnéticos, y un agente de contraste llamado gadolinio. Permite ver los tumores y los tejidos blandos con mucha mejor claridad y definición que la TAC, pero las imágenes del hueso y de los tejidos calcificados son inferiores a los de la TAC.
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Imagen de RM de glioblastoma multiforme
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El PET es una prueba que mide la actividad celular. Tras la inyección de un isótopo radiactivo de glucosa se analiza el tumor. Sirve para valorar si la tumoración es benigna o maligna y si el tejido esta vivo o necrótico. Es de gran utilidad pero su fiabilidad no es del 100% (tiene falsos positivos y falsos negativos).
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Imagen de RM de tumor talámico
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Imagen de PET de tumor talámico: en rojo y amarillo las áreas de malignización
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¿QUE EFECTOS SECUNDARIOS PUEDEN TENER LAS PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
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Cuando se realiza una TAC, el agente de contraste (yodo) puede provocar reacciones de tipo alérgico. En la mayor parte de los casos se trata de reacciones autolimitadas como un sarpullido, sensación de calor, dificultad para la respiración, pero en ocasiones la reacción puede ser severa y ocasionalmente incluso provocar la muerte. Cuando se realiza una RM, el agente de contraste administrado, el gadolinio, también puede provocar efectos secundarios, tales como dolor de cabeza o malestar general. Es excepcional que suceda algo más severo. Dado que la RM utiliza campos magnéticos, las personas que tienen piezas metálicas implantadas en su cuerpo deben notificarlo. En caso de llevar marcapasos, neuro-estimuladores o algunas prótesis metálica, la RM estará contraindicada y será necesario recurrir a una TAC. En los pacientes con claustrofobia o en los niños puede ser necesario llevar a cabo la RM bajo anestesia (sedación). En nuestro hospital disponemos de una RM abierta para los claustrofóbicos pero la calidad de las imágenes es inferior a las de la RM cerrada. Hoy en día la RM permite, mediante la espectroscopia, analizar la composición de los tumores sin biopsiarlos y con ello aproximarse a la naturaleza de los mismos.
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Imagen de espectroscopia de un tumor cerebral
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¿CÓMO SE TRATA EL GLIOBLASTOMA MULTIFORME?
El tratamiento consiste en la combinación de cirugía, radioterapia, y quimioterapia.
La meta de la cirugía es confirmar el diagnóstico enviando una muestra al patólogo y extirpar la mayor cantidad posible de tumor sin dejar secuelas (parálisis, pérdida del habla, …). Con ello se elimina la compresión sobre el cerebro normal y se resuelven los síntomas del paciente. Además, se ha demostrado que la supervivencia de los pacientes es mayor cuanto menos tumor queda, tanto para los tumores benignos como para los malignos. La radioterapia y la quimioterapia se aplican después para destruir las células del tumor que no pueden ser eliminadas por la cirugía. En general la efectividad de la quimio y radioterapia van a ser muy limitadas si no se consigue extirpar lo más completamente posible el tumor.
¿COMO ES EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO?
Como ya se ha comentado anteriormente la finalidad de la intervención quirúrgica es la de extirpar tanto más tumor como sea posible. Hay varios factores que determinan si será o no posible extirpar el tumor, incluyendo su situación, el grado de invasión de los tejidos vecinos, y su relación con el aporte sanguíneo del cerebro.
Los recientes adelantos tecnológicos permiten una precisión mayor en la extirpación quirúrgica. El microscopio quirúrgico se usa para aportar una fuente de luz y magnificación al campo quirúrgico. El aspirador ultrasónico facilita la extirpación del tejido tumoral. El neuronavegador permite orientar mejor la intervención quirúrgica. Para ello se le practica una RM el día antes de la intervención y las imágenes se trasladan a un monitor del quirófano, que nos proporcionará imágenes durante la intervención mostrándonos dónde estamos exactamente. Cuando la tumoración se encuentra cerca de áreas especialmente delicadas, pueden ser necesarios estudios preoperatorios especiales para delimitar lo mejor posible la lesión y el tejido vecino que queremos conservar. En ocasiones la intervención se practica bajo anestesia local para que el/la paciente pueda colaborar en la preservación de la función de las áreas más delicadas (habla y movimiento sobre todo). Es importante extirpar todo el tumor que sea posible, sin dejar déficis neurológicos. Por ello se utilizan todas las técnicas de monitorización intra-operatoria y el marcaje del tumor con acido δ-Aminolevulinico. Además, una vez finalizada la extirpación del tumor, se aplica terapia fotodinámica para destruir las células tumorales que invaden los bordes de la cavidad que queda tras extirpar el tumor. En casos seleccionados se dejan pastillas de quimioterapia (Gliadel) en la cavidad del tumor para que se produzca una administración lenta pero continua a nivel local con mayor efectividad.
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Glioblastoma en la ínsula con marcado efecto masa y desplazamiento del cerebro al lado opuesto
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Glioblastoma en la ínsula con marcado efecto masa y desplazamiento del cerebro al lado opuesto
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¿QUÉ ES LA RADIOTERAPIA?
Para pacientes que ya han sido intervenidos, o en casos dónde la intervención no es posible, el tratamiento a seguir es la radioterapia con o sin quimioterapia según el caso. En el caso del glioblastoma multiforme y dada su gran agresividad, suelen aplicarse todos los tratamientos disponibles en un intento de frenar el crecimiento del tumor.
La radioterapia se administra tras valorar la cantidad de tumor residual que queda tras la intervención quirúrgica. El radioterapeuta intentará administrar la radiación a los restos de tumor y minimizar la cantidad de radiación que recibe el tejido nervioso vecino. Antes de la aplicación de la radioterapia, el radioterapeuta discutirá con el paciente los posibles beneficios y los efectos colaterales de éste tratamiento. La meta de la radioterapia es destruir las células del tumor sin dañar las células del cerebro normales alrededor del margen del tumor. La radioterapia normalmente se da en una sola dosis cada día durante dos a seis semanas. La cantidad de radiación que recibe cada paciente dependerá del tipo de tumor y de su extensión. En el caso del glioblastoma la dosis que se administra es siempre la máxima (60Gy) , lo cual suele conllevar la caída del cabello con alopecia (falta de cabello) en la zona radiada).
TIPOS DE RADIOTERAPIA
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En la RADIOTERAPIA CONVENCIONAL se aplica un haz externo de radiación enfocado a una región entera del cerebro que contiene el tumor. La radiación se fracciona en muchas dosis pequeñas y se administra durante un largo período de tiempo (normalmente cinco a siete semanas, excluyendo fines de semana). Su principal inconveniente es que requiere radiar grandes áreas de cerebro normal, que puede sufrir distinto nivel de daños, mientras que el tumor puede recibir una dosis subóptima para lo que sería lo ideal. Es un tratamiento antiguo en el tratamiento del glioblastoma.
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Radioterapia convencional
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La radioterapia conformada es un tipo de radioterapia convencional en el que se ha modificado el haz de radiación para darle una forma que se aproxime a la del tumor. El objetivo es aplicar la máxima cantidad de radiación al tumor mientras se reduce la cantidad de radiación que alcanza a otras partes del cerebro. Es una modalidad de tratamiento mucho más moderna y con menos daños al cerebro normal que rodea al tumor.
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La RADIOCIRUGÍA ESTEREOTÁXICA entrega una alta dosis de radiación a un volumen reducido de tejido (máximo 3cm de diámetro) en una sola dosis y una única aplicación en un único día. Existen distintos sistemas para su aplicación tales como la Gamma-knife, la radiocirugía con acelerador lineal, la radiocirugía con ciclotrón y el cibernife (que permite aplicar radiocirugía a otras áreas del cuerpo humano además del cerebro). Es de utilidad para tratar pequeños restos tumorales tras la intervencion quirúrgica o pequeñas recidivas (cuando el tumor vuelve a crecer pasado un tiempo). En nuestro centro disponemos de una amplia experiencia con radiocirugía con acelerador lineal.
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Radiocirugía con Gamma Knife
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La RADIOTERAPIA ESTEREOTÁXICA combina la precisión de la radiocirugía con el fraccionamiento de otras técnicas. La radiación se aplica de forma precisa con estereotaxia pero se aplica en varias sesiones. Esto permite reducir el daño a los tejidos normales que rodean al tumor, pues los tejidos normales se recuperan mejor y antes frente a los efectos de la radiación que el tejido tumoral. Es por ello que está técnica se aplica en tumores situados cerca de los nervios ópticos, tronco cerebral o los ojos. También se utiliza en tumores de gran tamaño y en los niños.
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En la BRAQUITERAPIA se implantan pequeñas semillas radiactivas o un líquido radioactivo directamente en el tumor o en la cavidad del mismo durante un corto período de tiempo (normalmente cinco a siete días). Este tipo de radiación se utiliza para la aplicación de más radioterapia una vez que ya se han aplicado otras formas de radiación. Es de especial utilidad para tratar recidivas de tumor cuando ya se ha agotado la cantidad de radioterapia que se puede adminstrar externamente.
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Braquiterapia en el tratamiento del glioblastoma
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RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA. Es la administración de radioterapia durante la intervención quirúrgica. Requiere de aparataje complejo (Mevatron), pero permite administrar radiación en casos en los que se ha agotado la dosis de radiación que se puede administrar externamente en casos de recidiva tumoral (cuando el tumor vuelve a salir pasado un tiempo del primer tratamiento).
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Radioterapia intraoperatoria
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¿QUÉ ES LA QUIMIOTERAPIA?
La quimioterapia también permite ayudar a controlar la tumoración. Puede administrarse antes, al mismo tiempo, o tras la radioterapia. Habitualmente se administra tras la intervención quirúrgica pero a veces también puede administrarse antes de la intervención para reducir el tamaño de la tumoración y con ello facilitar la extirpación quirúrgica de la misma. Los fármacos más habituales incluyen Temozolomida, BCNU (carmustina), y CCNU (lomustina), pero existen otros muchos y está investigándose la utilidad de algunos más. La Temozolamida (Temodal) es especialmente útil por su escasa repercusión sobre la médula ósea, porque no cae el cabello y porque se toma vía oral. Los inhibidores de la angiogénesis, como el Bevazizumab, son muy efectivos. Sin embargo su principal inconveniente es que impiden la cicatrización, por lo que el paciente no puede ser intervenido hasta pasado al menos un mes de su administración. Tampoco conviene administrar este medicamento antes de pasado un mes de la intervención para evitar que se abran las heridas, sobre todo si se trata de una re-intervención y el paciente ya ha recibido radioterapia. De todos los agentes quimioterápicos, y el más idóneo a administrar dependerá de la naturaleza del tumor y de su respuesta. Lo ideal es conseguir una muestra de tumor durante la intervención quirúrgica y hacer un análisis para saber a qué agente quimioterápico va a responder. Así se evita la administración de tratamientos que encima de ser tóxicos, en ese caso concreto, carecen de efectividad.
La quimioterapia suele administrarse por vía intravenosa y algunos agentes pueden administrarse, además, vía oral. El BCNU también puede administrarse directamente en la cavidad del tumor implantándolo durante la cirugía en forma de pastillas. También pueden administrarse fármacos que aumentan temporalmente la permeabilidad de la barrera hemato-encefálica, permitiendo alcanzar el tumor a los agentes quimioterápicos.
¿QUÉ EFECTOS COLATERALES TIENE EL TRATAMIENTO?
Todos tratamientos pueden presentar efectos secundarios dado que la radio y la quimioterapia no solo atacan a las células tumorales sino también a los tejidos normales vecinos.
La quimioterapia puede causar náusea y puede asociarse con fatiga, pérdida de peso, anemia, bajada de las defensas con aumento del riesgo de infección, y pérdida del cabello. Cada fármaco tiene un perfil particular de efectos colaterales que el oncólogo discutirá con el paciente.
La radioterapia generalmente se aplica de forma ambulatoria con tratamientos diarios. Los pacientes suelen poder funcionar a un nivel normal a lo largo del tratamiento pero son habituales el malestar general, la náusea, la fatiga y la pérdida de cabello. En algunos casos puede provocar lesiones neurológicas.
Actualmente existen fármacos que pueden ayudar a aliviar los efectos colaterales de los tratamientos y que se administraran según sea necesario.
¿QUÉ MEDICAMENTOS SE ADMINISTRAN PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DEL GBM?
Los medicamentos más comunes son los corticoides, para reducir el edema cerebral, y los antiepilépticos, para evitar la aparición de crisis epilépticas.
Los CORTICOIDES se administran para reducir el edema cerebral alrededor del tumor, especialmente tras la intervención quirúrgica, pero no destruyen las células del tumor. Son de gran utilidad para mejorar el estado general y neurológico del paciente. Cuando solo se administran durante unos días no causan efectos secundarios excepto edema de la cara, retención de líquidos, edema de las manos y pies, y un aumento del apetito. Si se administran durante un largo período de tiempo pueden provocar cambios importantes tales como cara de luna llena, pérdida de masa muscular en brazos y piernas, aumento de la grasa en el tronco, osteoporosis, estrías en la piel, acné y cambios de personalidad (síndrome de Cushing). Otros efectos secundarios incluyen pérdida de fuerza en las piernas, piel más frágil, diabetes mellitus, retención de líquidos y aumento de peso. Estos efectos secundarios suelen desaparecer cuando se retiran los corticoides, pero ha de hacerse de forma paulatina y no de golpe, pues provocaría efectos secundarios desagradables.
Los ANTIEPILÉPTICOS se administran para evitar la aparición de crisis epilépticas. Estos fármacos son el Fenobarbital (Luminal), la Fenitoina (Neosidantoina, Epilantin), la carbamacepina (Tegretol), el valproato sódico (Depakine), el leviracepam (Keppra), el topiramato (Topamax) o la lamotrigina (Lamictal). En los últimos estudios se recomienda la adminstración de Keppra para evitar la aparición de crisis epilépticas en el periodo alrededor de la intervención quirúrgica.
PRONOSTICO
La respuesta del este tipo tumor no es particularmente buena y se requiere de un abordaje terapeutico muy agresivo incluyendo todas las modalidades de tratamiento. Lo ideal sería descubrir las lesiones cuando todavía son pequeñas y permitir una extirpación completa con bordes limpios y con tratamiento con terapia fotodinámica para destruir las posibles células tumorales que hayan podido infiltrar a nivel microscópico más alla del borde de resección y dentro ya del tejido nervioso normofuncionanate. Los pacientes que sobreviven más allá de un año es habitual que desarrollen hidrocefalia y que requieran la implantación de una derivación ventrículo-peritoneal.