CONDICIONES MÉDICAS
1. CONCEPTOS GENERALES
INTRODUCCIÓN
Aunque la transfusión sanguínea puede realizarse hoy en día con gran seguridad, no está exenta de riesgos, siendo los principales la transmisión de enfermedades infecciosas (SIDA, hepatitis B y C, sífilis). Es además conocida la escasez de recursos terapéuticos (sangre alógena en Banco de Sangre). Es por ello que en los últimos años se han desarrollado programas de autotransfusión y medidas destinadas a la reducción del sangrado intra y postoperatorio.
En el Hospital 9 de Octubre de Valencia hemos establecido un completo programa de cirugía sin sangre (programa de CSS) cuyo objetivo principal es evitar la transfusión de sangre alógena, utilizando para ello todos los medios y recursos materiales y humanos que la Medicina actual pone a nuestro alcance.
OBJETIVOS PRINCIPALES DEL PROGRAMA DE CSS
- Reducir la posibilidad de complicaciones intra y postoperatorias relacionadas con la transfusión de sangre y hemoderivados: infecciones, reacciones transfusionales, aloinmunización, etc.
- Reducir al máximo la demanda de sangre procedente de Banco de Sangre, reservándola para los casos que así lo requieran (oncología, urgencias vitales, etc.)
- Favorecer la adecuada atención a los pacientes que por motivos religiosos u otros no desean ser transfundidos con sangre alógena (testigos de Jehová).
- Proporcionar una asistencia de calidad.
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
Existen diferentes medidas que, aplicadas conjuntamente, permiten reducir la necesidad de transfusión.
- Preparación óptima del paciente, para obtener adecuada cantidad de hemoglobina y glóbulos rojos en sangre. En la visita preoperatoria se le pautará tratamiento con hierro hasta el día de la cirugía.
- Reducción del sangrado: Técnicas quirúrgicas de bajo sangrado (técnicas endoscópicas, cirugía mínimamente invasiva, microcirugía). Equipamiento y material quirúrgico (electrocauterio, coagulador bipolar, aspirador ultrasónico, termosellador, endoclips, Spongostan, Tissucol, Surgicel,…). Medidas farmacológicas para reducir la pérdida de sangre (hipotensión controlada, etc).
- Programa de autotransfusión: Son procedimientos destinados a la extracción y conservación de sangre o componentes sanguíneos a un donante-paciente para su posterior transfusión a esa misma persona, en el momento en que se necesite.
PROGRAMA DE AUTOTRANSFUSIÓN
Tipos de Autotransfusión
- Predepósito (Autotransfusión preoperatoria o predepósito de sangre autóloga)
- Hemodilución normovolémica (Acute normovolemic hemodilution o ANH)
- Recuperación de sangre (Blood savage)
- Recuperación intraoperatoria
- Recuperación postoperatoria
El Servicio de Hematología es responsable del procedimiento de predepósito. El resto de técnicas se desarrollan en el quirófano y son responsabilidad del Servicio de Anestesiología y los diferentes servicios quirúrgicos.
Ventajas de la Autotransfusión
- Elimina el riesgo de reacciones transfusionales.
- Elimina el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas.
- Elimina el riesgo de aloinmunización por células rojas, blancas, plaquetas y proteínas plasmáticas.
- Elimina el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped.
- Útil en pacientes con múltiples aloanticuerpos o grupos sanguíneos raros.
- Reduce el número de infecciones postoperatorias.
- Cubre las necesidades de sangre en algunos testigos de Jehová.
- La hemodilución mejora la oxigenación de los tejidos al disminuir la viscosidad sanguínea.
- Reduce la demanda sobre el abastecimiento de sangre en períodos de escasez.
- Efecto psicológico de participación del paciente en su tratamiento.
Inconvenientes de la autotransfusión
- Precisa experta preparación de los especialistas implicados directamente en la realización de cada técnica.
- Cada técnica precisa de un equipamiento particular, que no está presente de forma habitual en todos los hospitales.
2. PREDEPÓSITO
Consiste en la recolección de una o más unidades de sangre en el paciente candidato a cirugía en las semanas previas a ésta, si no existen contraindicaciones que lo desaconsejen. Si la hemoglobina del paciente es baja, se valorará la posible administración de eritropoyetina (rHuEPO), substancia que estimula la formación de sangre.
Estas unidades de sangre se guardan como predepósito en Banco de Sangre convenientemente identificadas. Cuando el paciente-donante necesita una transfusión durante o después de la cirugía, recibe así su propia sangre, donada previamente.
3. HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA
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Esquema de la hemodilución normovolémica aguda
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Hemodilución normovolémica antes del inicio de la intervención quirúrgica
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Consiste en la obtención en quirófano, inmediatamente antes de la cirugía, de un volumen de sangre que es compensado con la infusión adecuada de un determinado volumen de fluidos. El anestesiólogo extrae un número de bolsas de sangre total (entre 1 y 4) que quedan disponibles para ser reinfundidas cuando el paciente lo necesite.
Como resultado, la sangre del paciente queda diluida, por lo que la cantidad neta de hemoglobina perdida durante la cirugía es menor. Al final de la cirugía, cuando el sangrado quirúrgico ha sido controlado, se le reinfunde de nuevo la sangre obtenida al principio de la cirugía.
El hecho de que la gran mayoría de pacientes son candidatos a ANH, su bajo costo y la escasa manipulación que requiere la técnica, hacen de la ANH una técnica muy asequible y práctica.
4. RECUPERACIÓN DE SANGRE
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Consiste en la recuperación de la sangre que se pierde en una cirugía (en el campo quirúrgico y por los drenajes). Dos métodos permiten la recuperación de hematíes en el período intra y postoperatorio:
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Esquema recuperación intra-operatoria de sangre
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AUTOTRANSFUSIÓN INTRAOPERATORIA (IAT)
Consiste en la colección de sangre del campo operatorio, que es aspirada y dirigida hacia un reservorio. Bajo condiciones estándar los hematíes son separados, lavados, hemoconcentrados y almacenados en una bolsa, quedando listos para la reinfusión al paciente.
El procedimiento precisa de un aparataje especial. El Área Quirúrgica del Hospital 9 de Octubre de Valencia está equipada con un moderno Cell Saver-5, que permite no solamente la recuperación de hematíes, sino también, en casos específicos de otros componentes de la sangre utilizando equipos especiales para ello.
El procedimiento es realizado por el anestesiólogo responsable del paciente. Dado que en todo momento existe conexión entre campo quirúrgico – aspirador – recuperador – bolsa de sangre – sistema de infusión – paciente, no hay posibilidad de error en cuanto a confusión de identidades entre el paciente y sus bolsas de concentrado de hematíes.
RECUPERACIÓN DE SANGRE POR DRENAJES (Autotransfusión postoperatoria)
Consiste en la colección de la sangre perdida por los drenajes las primeras horas tras la intervención. El procedimiento precisa de unos drenajes especiales conocidos como bolsas de autotransfusión. La sangre recuperada en estas bolsas pasa por filtros especiales para poder ser reinfundida después. Permite la recuperación de sangre total.
5. PREPARACIÓN DE PACIENTES PARA LAS TÉCNICAS DE AUTOTRANSFUSIÓN INTRA Y POSTOPERATORIAS
Estos procedimientos son mucho más efectivos cuanto mayor es la hemoglobina basal. Idealmente, la hemoglobina basal (antes de la intervención) debería estar por encima de 12g/dL y sin superar los 17g/dL. Para favorecer la consecución de esta cifra de hemoglobina, recomendamos la ingesta profiláctica de hierro oral en todos los pacientes.
En casos especiales (anemias) se puede considerar además la administración de eritropoyetina (rHuEPO), substancia que estimula la formación de células sanguíneas, para así aumentar la cantidad de hemoglobina neta.
En los casos de predepósito, los criterios de administración de fármacos serán decisión individualizada para cada paciente por el hematólogo que realice las extracciones.
Estrategias en testigos de Jehová
Las técnicas de reducción del sangrado quirúrgico, la preparación óptima del paciente, la hemodilución intraoperatoria (ANH) y la recuperación intraoperatoria son aceptados según los criterios de Watch Tower (Atalaya en España) . También puede ser admisible la recuperación postoperatoria. El predepósito no es admisible en ningún caso.
A modo de resumen, le informamos que la ANH y la recuperación intraoperatoria son aceptables para la mayoría de los testigos de Jehová, siempre que se respeten las recomendaciones de Watch Tower y la solicitud del paciente.
Las alternativas particulares se ofrecen en documento separado donde se describen cada una de las estrategias, procedimientos y productos o componentes prohibidos y permitidos según los últimos datos disponibles procedentes de Watch Tower.