KIRURGISK BEHANDLING AV SPASTICITET

Spasticitet är ofrivillig samtidig sammandragning av motsatta muskelgrupper (t.ex. extensor- och flexormusklerna i en arm eller ben). Detta resulterar i svår stelhet i en eller flera lemmar, vilket gör rörligheten i de berörda lemmarna extremt svår eller nästan omöjlig.
 

Orsaker till spasticitet

De är indelade i två huvudgupper:

•  . Skador i hjärnan (hjärnblödning, stroke, multipelskleros (MS), hjärntumörer etc.)

  . Ryggmärgsskada (trauma, ryggmärgstumör, multipelskleros, etc)

Symtom

Spasticitet kan orsaka smärta (på grund av den höga muskelspänningen och förvriden hållning  ) och störa patienten då han/hon skall sitta, ligga eller sitta i rullstol. Dessutom kan den försvåra patientens färdigheter  med den personliga hygienen. I extrema fall kan den leda till hudsår då den sjuke alltid stöder sig på samma punkter.

Behandling

Spasticitet behandlas först med sjukgymnastik, rehabilitering och läkemedel. Bland läkemedlen framträder speciellt Baklofen. När medicinsk behandling inte är tillräcklig, överväger man kirurgisk behandling. Denna inriktar sig på att så mycket som möjligt eliminera spasticiteten och de smärtsamma spasmer som ofta följer, och sålundaförbättra patientens funktion (inom ramen för existerande funktionshinder) och möjligheterna för hans vårdare att sköta honom.Desssa behandlingar har inte botande verkan på förlopp och storlek av skadan på ryggmärg och hjärnvävnad som är orsaken till spasticiteten. Kirurgisk berhandling av spasticitet tillgrips i allmänhet när all läkemedelsbehandling misslyckats. Det finns flera möjliga operationer och valet beror av spasticitetens orsak och grad.
I behandlingen av spasticitet bör man beakta att en viss stelhet kan vara nyttig, såsom stödet då man står uppe.Fullständig eliminering av spasticiteten skulle innebära förlust av denna funktion av stöd, varvid patientens rörlighet och självständighet inte ökar utan minskar. Möjliga terapeutiska optioner är:

• Intratekal Lioresal. Efterhand som man ökar dosen baklofen oralt börjar det uppträda biverkningar. Dessa biverkningar kan vara obekväma och det kan vara att rekommendera att pröva andra behandlingsmöjligheter.Det bästa sättet är att administrera samma medicin i den säck där ryggmärgen befinner sig. Detta utförs medelst en infusionspump som implanteras under huden och som administrerar medicinen med ett rör som kommer till ryggmärgssäcken eller tekala säcken. Med ungefär en och en halv månads mellanrum måste man besöka sjukhuset för att få pumpen laddad på nytt med baklofen. Dess främsta fördel är att den är reversibel och att den kan graderas.Dosen kan ökas och minskas med ett datorprogram.Dess nackdel är att den inte fungerar bra i asymmetriska fall (ena benet är drabbat och det andra inte)eller när spasticiteten rör armarna mer än benen.
  

  Infusionspump för läkemedel (Baklofen)	Infusionspump för läkemedel (Baklofen)

• Dorsal posterior selektiv rizotomi.

  Består i att partiellt avskära bakre roten från berörda märgsegment. Före det kontrollerar man med intraoperativa elektrofysiologiska studier att en del av bakre roten är den som är främst förbunden med spasticiteten. Detta är speciellt till nytta vid spastisk tvåsidig förlamning hos barn. Den är också till nytta vid spasticitet i övre extremiteten.

  Placering av patienten för posterior selektiv lumbar rizotomi vid spastisk tvåsidig förlamning	Elektrofysiologisk registerutrustning för posterior selektiv lumbar rizotomi
  Selektiv stimulering av var och en av knippena i varje bakre rot för att identifiera dem som är förbundna med spasticitet	Sektion av knippena i varje bakre rot förbunden med spasticitet

• DREZotomi  Består i att skära av fibrerna av spasticitet och smärta vid punkten för inträdet i ryggmärgen. Detta är inte nyttigt för foten för det lämnar foten utan känsla för smärta och detta kan framkalla smärtor vid gående ( man märker inte att skorna klämmer eller att man har blåsor). Det är speciellt nyttigt vid spasticitet i handen.
  

  DREZskadeschema för behandling av spasticitet (den svarta pilen anger punkten för skadan)	Tvärsnitt av ryggmärgen med en pil som visar skadepunkten	Intraoperativ bild av DREZskada för behandling av spasticitet

• Främre rizotomi.Består i att skära av de främre rötterna av de berörda märgsegmenten. Nackdelen är att detta lämnar en lem helt förlamad, varför det används sällan.

• Myelotomi. Består i att göra längsgående snitt i ryggmärgen vilka skär av de fibrer som svarar för spasticiteten. Den eliminerar alla reflexkurvor. Den används bara för allvarligt drabbade patienter som inte längre kommer att kunna gå.
  

  Längsgående lateral myelotomi för behandling av spasticitet	Längsgående bakre myelotomi för behandling av spasticitet	Myelotomi med raddiofrekvens för behandling av spasticitet

• Kordotomi. Består i att fullständigt skära av ryggmärgen. Dess användning är för fall av nästan fullständig märgskada där återhämtning inte längre är möjlig, men ändå och likaväl är det en metod som används om än mycket sällan.

• Kordektomi. Detta är avlägsnande av ett parti av ryggmärgen. Denna behandling utförs endast på patienter som inte svarar på någon annan behandling. Resultatet av denna behandling är en total slapp förlamning under nivån för operationen.

• Stereotaktisk talamotomi. Består i att göra en skada på en djup del  av hjärnan, talamus , med hjälp av en elektrod och en apparat som tillåter oss att veta med precision i vilken punkt elektrodens ända finns. Denna behandling  kan vara effektiv vid medfödd spasticitet som beror på skador i hjärnan . Den används också i fall av vridningsdistoni.

• Selektiva neurotomier. Består i att avlägsna en del av den nerv som berör spasticiteten. Till exempel avlägsnar man en del av den bakre skenbensnerven i fall av droppfot på bara ena sidan.De är speciellt nyttiga i fall av spasticitet lokaliserad i lemmarna och på kort sträcka (fot, hand…).

Hur lösa mitt fall?