CRONISHE HYDROCEFALIE BIJ VOLWASSENEN

WAT IS HYDROCEFALIE?

	Het cerebrospinaal vocht (CSV) omringd de hersenen en het ruggemerg. Wanneer de circulatie ervan blokkeert, gaat het vocht ophopen, hetgeen de vergroting van  de ventrikels (hersenholtes) veroorzaakt, evenals een verhoogde druk in het hoofd: de hydrocefalie.
Ventriculaire systeem dat hersenvocht verzamelt waardoor hydrocephalus

WAT IS CHRONISCHE HYDROCEFALIE (WATERHOOFD) BIJ DE VOLWASSENE (CHV)?

Het is een typische vorm van hydrocefalie bij oudere mensen dat gepaard gaat met loopstoornissen, dementie en problemen van de sluitspieren bij het.

WAT ZIJN DE OORZAKEN?

De meeste gevallen zijn idiopathisch (van onbekende oorzaak), maar het kan voorkomen na cranio-encephaal trauma, craniochirurgie, subarachnoïdale bloeding, tumoren, cystes, subduraal hematoom,  meningitis en andere infecties van de hersenen.

WAT ZIJN DE SYMPTOMEN?

Sterk gekarakterizeerd door een drietal symptomen: loopstoornissen, dementie en problemen bij het controleren van de urinesluitspieren.

Deze symptomen hoeven niet samen en/of tegelijk present zijn.

Loopstoornissen: het lopen gebeurt met korte stapjes en met slepende voeten, met problemen bij het omdraaien of trappen lopen. Ook frequent vallen. De stoornis bij het lopen is meestal het eerste symptoom en ook het meest duikelijke.

	Dementie: met recent geheugenverlies, gebrek aan belangstelling voor  de dagelijkse activiteiten of moeilijkheden om dagelijkse taken uit te voeren. De cognitieve symptomen die geasocieerd zijn aan CHV zijn gewoonlijk minder ernstig dan die van andere oorzaken van dementie, en soms worden ze toegekend aan de normale achteruitgang eigen aan de leeftijd.
Desoriëntatie van tijd en ruimte met geheugenverlies

Problemen bij het controleren van de sluitspier van de blaas:  Bestaat gewoonlijk uit aandrang om te plassen gedurende de dag en nachtelijk urinaire incontinentie in bed.  Bij meer geëvolueerde gevallen kan het volledige verlies van de controle van de sluitspier van de blaas optreden. De aandrang om te plassen  bestaat eruit dat wanneer de patient drang voelt tot plassen hij dit niet kan “ophouden” en als hij dan niet  onmiddellijk naar een toilet gaat kan de patient een spontane urinelozing krijgen.

Urinaire urgentie

De symptomen van de  CHV lijken op de andere aandoeningen van oudere mensen, waardoor verwarring mogelijk is. Elk type van seniele of pre-seniele dementie kan worden geasocieerd met cerebrale atrofie. Bij de ziekte van Parkinson bestaan loopstoornissen en dementie, maar er hoeft geen vergroting van de ventrikels te bestaan. In geval van stenose van het wervelkanaal is het ruggemerg gecomprimeerd en dit veroorzaakt gewoonlijk de loopstoornissen en de urinaire incontinentie.

HOE WORDT DE CHV VASTGESTELD?

Klinisch onderzoek:

• Onderzoek van de loopstoornis.
• Evaluatie van de cognitieve stoornissen.
• Aanwezigheid of niet van aandrang tot plassen of urinaire incontinentie.

Onderzoeken met beeld:

• MR o magnetische resonantie: kan de uitzetting van de ventrikels analizeren, de circulatie van het CSV (cerebrospinaal vocht) en het omliggende zenuwweefsel. Het is bij uitstek het beste onderzoek, behalve vor patienten met pacemaker of bepaalde metalen inplantaten, die beter de CT scan ondergaan.
• CT of scanner is sneller, maar de kwaliteit van het beeld is minder dan bij de MR.

CT-beeld bij chronische volwassen hydrocephalus	MR beeldvorming van chronische volwassen hydrocephalus

Onderzoeken om de eventuele resultaten in te schatten van een inplantaat van een shunt (omleiding) en het drukverschil van de klep:

• Evacuerende lumbale punctie. Wort gebruikt voor  het meten van de druk van het  CSV en de analyse van het vocht. Met een naald wordt zo’n 50cc van het CSV van de lumbale regio genomen. Indien de symptomen verbeteren (zelfs slechts voor enkele dagen) is het voorspelbaar dat de chirurgische behandeling succes zal hebben. Als het resultaat twijfelachtig is, worden andere onderzoeken vereist.
• Externe lumbale drainage. Er wordt een cateter in de lumbale regio geplaatst, en het CSV wordt met tussenpozen of continu gedraineerd gedurende enkele dagen. Het is een nabootsing van de effecten van de operatie.
  

  Lumbale aspirator	Externe lumbale drainage

• Weerstand tegen de drainage van het CSV. Door middel van een lumbale punctie wordt serum ingespoten en wordt de druk gemeten om absorptieweerstand te bepalen. Indien de weerstand groot is, dan is een shunt nodig.
• Meten van de intracraniale druk. Via de schedel wordt een sensor in de hersenen of in de ventrikels geplaatst. De sensor kan abnormale drukgolven aantonen, evanals hoge of lage druk. De resultaten van dit onderzoek kunnen gebruikt worden voor de keuze van de klep.
  

  Intraventriculaire drukmeting	Intracraniële drukmeting

• Isotopische cisternografie. Er wordt een radioactief isotoop ingespoten via een lumbale punctie om de absorptie van het CSV te zien. Wordt tegenwoordig zelden gebruikt.

BEHANDELING

De enige behandeling is de chirurgische inplant van een shunt. Het is een toestel dat het overtollige CSV omleidt buiten de hersenen naar een ander deel van het lichaam waar het kan geabsorbeerd worden. De shunts bestaan uit drie componenten: 1) een proximale cateter die in de hersenholte (ventrikels) of in het lumbale wervelkanaal wordt gebracht; 2) een klep die de drainage van het CSV controleert; en 3) een distale cateter om het overtollige CSV te draineren naar een ander deel van het organisme, meestal de peritoneale holte (buik) (ventriculo-peritoneale shunt). De distale cateter kan ook in een ader wordt geintroduceerd tot het hart bereikt wordt  (ventrículo-atriale shunt). Bij de lumbo-peritoneale shunt (LP) wordt een cateter in de lumbale regio gebracht en wordt onderhuids verdergelegd tot het bereiken van de buik en het plaatsen in de peritoneale holte.

Partijen bij een afleiding van hersenvocht voor de behandeling van hydrocephalus

VP shunt	VA shunt	Lumbo-peritoneale shunt

WIE MOET GEOPEREERD WORDEN?

Men heeft vele onderzoeken voorgesteld, maar geen enkele is volledig betrouwbaar om het succes te voorspellen na een inplantaat van een shunt. Ze worden geasocieerd met een goede respons op de shunt:

• Loopstoornis als eerste en belangrijkste symptoom.
• Een gekende oorzaak voor de CHV, zoals trauma of bloeding.
• Hersenholte groter dan het CSV in de subarachnoïdale ruimte.
• Eorme verbetering van de symptomen na een evacuerende lumbale punctie.
• Hoge druk met abnormaal patroon of een ongeschikte weerstand tegen de reabsorptie van het LCR.

Sommige patienten met CHV hebben bovendien andere aandoeningen die de respons op de behandelingen kunnen wijzigen.

HOE WERKT EEN SHUNT-PROCEDURE?

Na een algemene verdoving wordt het haar op het hoofd geschoren. Er worden twee kleine insnijdingen gemaakt, een in het hoofd en de andere in de buik. Er wordt een klein gaatje gemaakt in de schedel om de ventriculaire cateter van de shunt door de hersenen in de laterale ventrikel te plaatsen. De klep wordt onder de hoofdhuid geplaatst en de distale cateter wordt door de buikwonde door het vet weefsel  onder de huid gebracht. De distale cateter wordt in de peritoneale holte geintroduceerd, waar het overtollige  CSV zal worden geabsorbeerd.

WELKE ZIJN DE VERWACHTINGEN TOT VERBETERING VAN DE PATIENT?

Als algemene stelregel, hoe eerder men de diagnose stelt, hoe meer kans op succes er bestaat.

De loopstoornissen, de dementie en de problemen bij het controleren van de urinelozing verbeteren meestal na enkele dagen,  maar soms duurt dit weken of zelfs maanden. Het opnieuw verschijnen van de symptomen bij een patient die na een shunt verbeterd was, moet ons doen nadenken over een nieuwe ingreep.

De coëxistentie van andere aandoeningen heeft ook invloed op de resultaten. Indien de patient multipele herseninfarkten, de ziekte van Parkinson of cervicale myelopathie heeft, dan verbeteren een deel van de symptomen misschien helemaal niet.

VERWIKKELINGEN EN RISICO’S.

Zijn frequenter bij oudere patienten, deels door de coëxistentie van andere ziekten.

De verstopping van de shunt moet worden verdacht als de symptonen terug verschijnen na een geslaagde behandeling. Andere verwikkelingen: infectie van de chirurgische wond, van de shunt of van het  CSV (meningitis); hersenbloeding of bloeding in de hersenholtes; epileptische aanvallen en subduraal hematoom. Dit laatste is een bloedklonter tussen de hersenen en de schedel, die de hersenen comprimeert en hoofdpijn, paralyse, coma o de dood tot gevolg kan hebben, afhankelijk van de grootte. Valt 5-10% voor bij NCA. Is meestal te wijten aan een val of een overdreven drainage van het CSV.

Subduraal hematoom door overmatige drainage in hydrocephalus	Herhaling van de symptomen van de klep storing
Ulceratie en infectie op de klep voor de behandeling van hydrocephalus	Infectie bij de ingang van het distale katheter in de buikholte

Hoe kan ik mijn probleem oplossen?