TUMORI CEREBRALI GENERALI

Che cosa è un tumore al cervello?

Dtt. V. Vanaclocha
Un tumore è una crescita anormale di cellule anormali e non necessarie. La cellula tumorale si riproduce rapidamente perché sono stati danneggiati i meccanismi di controllo  della crescita delle cellule , in modo che la cellula si divide ancora e ancora senza fermarsi in un tumore. Quando il tumore è situato nel cervello, si parla di tumore al cervello.
Dtt. V. Vanaclocha
 

Tipi di tumori cerebrali

 
Si dividono in due grandi gruppi: primari e metastatici. I primari derivati da cervello o dalle sue membrane. I metastatico (o secondari) sono quelli originati in altre parti del corpo, come il polmone, mammella e del colon e diffusi al cervello, di solito attraverso il flusso sanguigno.

Tipi di tumori cerebrali di origine primaria
Origine dei tumori cerebrali metastatici
Tipi di tumori cerebrali di origine primaria
Origine dei tumori cerebrali metastatici
Tipi di tumori cerebrali secondari o metastatici
Tipi di tumori cerebrali secondari o metastatici
Immagini MRI del cervello con metastasi
I tumori primari possono essere benigni (crescita lenta) o maligni (a crescita rapida e aggressiva). I tumori metastatici sono sempre maligni. I tumori benigni sono di solito a crescita lenta, molto ben definiti  dai tessuti circostanti e possono essere curati se completamente rimossi chirurgicamente. Tra questi ci sono neurinomi e meningiomi. I tumori maligni sono a rapida crescita, una crescita infiltrante i tessuti circostanti, senza essere in grado di stabilire un piano di clivaggio ben definito, e non sono curabili solo con un intervento chirurgico perché il tumore puó ricrescere rapidamente dopo l’intervento chirurgico. Succede con gliomi, tra i quali vi sono diversi tipi e gradi di malignità.
Immagini MRI del cervello con metastasi
 

I tumori cerebrali sono molto variabili in termini di ubicazione, tipo di tessuto da cui hanno origine, e grado di malignità.

Immagini MRI de meningioma
I tumori che derivano dalle guaine del cervello sono meningiomi. Si tratta di tumori benigni, con pochissime eccezioni, a crescita lenta. La rimozione può essere complicata a seconda della loro dimensione e la posizione (soprattutto quando coinvolgono la base cranica, seno cavernoso, …).
Immagini MRI de meningioma
 
Immagini MRI de neuroma acustico
I tumori che derivano dai nervi dalla base del cervello sono chiamati schwannomi. Sono tumori benigni di solito a crescita lenta. Il più comune è il neurinoma del nervo vestibolare, noto anche come neuroma acustico.
Immagini MRI de neuroma acustico
 
Immagini MRI de adenoma pituitario
La ghiandola pituitaria è l’origine dei tumori pituitari, adenoma pituitario.
Immagini MRI de adenoma pituitario
 

Tutti questi tumori benigni possono diventare maligni, ma è molto raro. A meno che non siano  completamente rimossi, possono ricorrere, a volte molti anni dopo il trattamento iniziale.

I gliomi sono tumori che hanno origine dalle cellule gliali o astrociti, che sono cellule che sostengono e aiutano le cellule nervose. Ve ne sono diversi tipi.

Immagini MRI de glioblastoma multiforme
I più comuni tumori gliali in bambini e adulti sono astrocitomi. Questi sono tumori formati da astrociti, un tipo di cellula gliale che è chiamato cosí per la sua forma di stella. Ci sono quattro livelli (da I a IV), a seconda della loro malignità maggiore o minore. Il problema principale è che diventano maligni nel tempo. La maggior parte degli astrocitomi osservati nei bambini sono benigni, mentre quelli degli adulti di solito sono maligni. L’ astrocitoma anaplastico è un tumore con malignità intermedia tra astrocitoma di basso grado e glioblastoma multiforme. Il tipo più comune di glioma maligno è il glioblastoma multiforme.
Immagini MRI de glioblastoma multiforme
 
Immagini MRI de ependimoma cerebrale
L’ Ependimoma è un tipo di glioma che origina dalle cellule ependimarie, che sono le cellule che rivestono gli spazi che esistono all’interno del cervello e del midollo spinale. Nel cervello spesso sono maligni, mentre nel midollo spinale di solito sono benigni.
Immagini MRI de ependimoma cerebrale
 

L’Oligodendroglioma derivato da un tipo di cellula gliale che si chiama oligodendrocito. Ci sono vari gradi, ma la loro caratteristica principale è che essi rispondono molto bene alla chemioterapia, a differenza di altri gliomi.

L’incidenza di tumori primari del cervello è la seguente:

  • meningiomi 25,7%, essendo il più comune tumore benigno del cervello.

      

  • glioblastomi 23%. Sono i più comuni tumori primari maligni al cervello negli adulti. 

  • Tumori  dei nervi cranici 6.9% (neuroma acustico, neurinoma vestibolare, neurilemmomi). 

     

  • I tumori ipofisari 6,2%.

     

  • Astrocitomi 6%.

      

  • Astrocitoma anaplastico 3.5%

     

  • Linfomi 3%.

     

  • Oligodendrogliomi 2,7%.

L’età media per un adulto di essere diagnosticato un tumore al cervello è di 53 anni. Gliomi sono più comuni nei maschi e nelle donne meningiomi.

 
Che cosa provoca tumori al cervello?

I tumori compaiono quando i geni che regolano la crescita delle cellule o che riparano le lesioni nei geni della cellula vengono danneggiati. Alcune persone possono nascere con difetti parziali in uno o più di questi geni. In alcuni casi questi difetti genetici sono ereditati e sono presenti in più di un membro della famiglia.

Edema cerebrale intorno ad un tumore al cervello
Le cellule tumorali secernono sostanze che causano un aumento della permeabilità capillare e possono quindi causare edema cerebrale. E ‘un modo per ottenere più sostanze nutritive. Questo aumenta la pressione sul tessuto nervoso dell’edema cerebrale e della massa del tumore. Per ridurre i sintomi la prima forma di trattamento é combattere l’edema cerebrale. Un altro modo per migliorare l’afflusso di sangue al tumore viene dalla secrezione di fattori angiogenici che promuovono la crescita dei vasi sanguigni. I vasi di nuova formazione aumentano l’apporto di sostanze nutritive al tumore, facilitando la sua crescita. Le sostanze che bloccano l’azione di fattori angiogenici ostacolerà la crescita del tumore.
Edema cerebrale intorno ad un tumore al cervello
 

I tumori cerebrali anche secernono sostanze che impediscono al sistema immunitario di riconoscere le cellule tumorali e quindi distruggerle. Si é cercato di aumentare la difesa contro i tumori, ma nel caso dei tumori al cervello non è stato molto utile.

 
Quali sintomi causano tumori al cervello?

Crescendo, il tessuto tumorale comprime, sposta, invade e provoca edema (gonfiore) delle strutture neurali adiacenti, causando il malfunzionamento delle stesse. I sintomi di esordio dipendono da dove il tumore cresce. I più comuni sono: mal di testa, nausea, vomito, deficit neurologici (debolezza, perdita di forza o addirittura paralisi di un lato del corpo, intorpidimento, difficoltà di parola, perdita della vista, mancanza di equilibrio, problemi di udito , perdita di memoria, ecc.), epilessia, alterazioni cognitive e comportamentali, cambiamenti di personalità … Solitamente i sintomi dipendono dalla localizzazione dimensione e la natura del tumore. Quando il tumore si sviluppa produce sintomi peggiori e puó anche causare coma ed infine la morte.

Come viene diagnosticato un tumore al cervello?

RM del glioblastoma multiforme
La valutazione include l’anamnesi, esame obiettivo, esame neurologico e di neuroimaging (TC e RMN). Dei due, la RM è quello che dà le migliori immagini, con l’eccezione di lesioni ossee. Con esso è possibile conoscere la dimensione e la localizzazione esatta della lesione e può suggerire la natura del tumore, ma mai la certezza assoluta.
RM del glioblastoma multiforme
 

Altri esami diagnostici sono:

  • L’angiografia ci fa vedere i vasi sanguigni che irrorano il tumore al cervello. Oggi è raramente richiesta ed è stata spodestata dalla angio-risonanza, che è una immagine dei vasi sanguigni ottenuta con la risonanza magnetica.

  • Tomografia ad emissione di positroni (PET): permette di analizzare il metabolismo dei tumori, e quindi intuire se sono tumori benigni o maligni o evidenziare quelli difficili da individuare a causa delle loro piccole dimensioni.

  • Spettroscopia. È uno studio del metabolismo del tumore che viene praticato con la risonanza magnetica e permette maggiori dettagli sulla natura del tumore in questione.

Come sono i tumori al cervello?

 
Le opzioni di trattamento dipendono principalmente dal tipo di dimensione e la posizione del tumore e l’età e condizione generale. Le opzioni di trattamento comprendono la chirurgia, radioterapia e la chemioterapia, che possono essere applicate da sola o in combinazione a seconda dei casi.

 
Corticosteroidi e/o  mannitolo. Possono controllare l’edema peri-lesionale, che si traduce in un miglioramento dei sintomi nella maggior parte dei pazienti, ma è di solito transitorio (devono essere applicate ulteriori misure più specifiche.

Craniotomia per la rimozione di un tumore al cervello
Lo scopo della chirurgia è quello di rimuovere il tumore più possibile senza danneggiare i tessuti circostanti. Anche se il tumore non può essere completamente rimosso, l’asportazione del tumore potrebbe consentire al paziente di alleviare i sintomi e migliorare la risposta alla radioterapia e la chemioterapia. In alcuni casi la chirurgia può essere curativa, come è il caso di molti tumori benigni. Nei tumori maligni, la chirurgia non è curativa. Il suo obiettivo è anche quello di raggiungere la diagnosi precisa del tipo di tumore, riducendo la dimensione, per alleviare i sintomi derivanti dalla compressione cerebrale e aprire la strada ad altri trattamenti (principalmente la radioterapia e la chemioterapia e le sue varianti), che sono più efficaci se è stata minimizzata la grandezza del residuo tumorale. In questo caso, e controllare meglio il grado di rimozione del tumore e prevenire l’insorgenza di paralisi o perdita della parola, la procedura viene effettuata attraverso una craniotomia in anestesia locale e sedazione. In questo caso, e controllare meglio il grado di rimozione del tumore e prevenire l’insorgenza di paralisi o perdita della parola, la procedura viene effettuata attraverso una craniotomia in anestesia locale e sedazione.
Craniotomia per la rimozione di un tumore al cervello
 

In generale, i tumori maligni danno infiltrazione nel cervello normale e la zona di infiltrazione non può essere rimossa perché porterebbe a conseguenze gravi o addirittura la morte. Questa area di infiltrazione puó essere trattata con la somministrazione endovenosa di protoporfirina (PDT), che si accumula nelle cellule tumorali. Un laser con particolare lunghezza d’onda puó portare a morire le cellule tumorali e non le normali. Per vedere se c’è del tessuto tumorale residuo può essere somministrato acido δ-aminolevulinico, aumentando la percentuale di escissione e quindi cercando di prolungare la sopravvivenza.

Radioterapia convenzionale nel trattamento dei tumori cerebrali
La radioterapia convenzionale è la somministrazione di radiazione al tessuto tumorale e dintorni, a volte copre l’intero cervello. Essa cerca di frenare la crescita di cellule tumorali. È curativa in pochi tumori, e il resto della sua efficacia è quello di contribuire a controllare il tumore, integrato con la chirurgia e la chemioterapia. I danni di radiazione sono pari nel tessuto nervoso normale e nelle cellule tumorali. Ma le cellule normali recuperano più rapidamente i danni causati dalla radioterapia che le cellule tumorali. Per raggiungere selettivamente le cellule tumorali senza danneggiare le cellule normali che interessano il tessuto nervoso c’é la radioterapia frazionata. Ogni dose di radiazione indotta produce danni al tessuto tumorale e normale. Quando si applica la nuova dose, la maggior parte delle cellule normali ha riparato il danno, ma non le cellule tumorali. Questo processo viene ripetuto per un totale di 10 a 30 sedute (a seconda del tipo di tumore). Si spera che distrugga il 98% delle cellule tumorali, e sopravvivano il 98% delle cellule normali del tessuto nervoso. I rischi della radioterapia includono danni ai tessuti circostanti al tumore e la possibilità di sviluppare un secondo tumore nel tessuto irradiato (in genere circa 10 anni dopo la radiazione).
Radioterapia convenzionale nel trattamento dei tumori cerebrali
 

La Radioterapia stereotassica frazionata é con le radiazioni somministrate in stereotassi, che permette di aumentare la dose di radiazioni e ridurre gli impatti sul tessuto nervoso nelle vicinanze. Questa tecnica migliora la sicurezza e l’efficacia delle radiazioni. Inoltre rende possibile trattare tumori che, per le loro dimensioni, sono troppo grandi per trattare con radiochirurgia. Si tratta di una tecnica più accurata per i tumori che sono ben definiti o ubicati nelle zone più delicate del cervello (per esempio, vicino al nervo ottico).

Radiochirurgia nel trattamento dei tumori cerebrali
La radiochirurgia è la somministrazione di fasci di radiazione in modo da concentrare tutto su un punto: il centro del tumore. Il tumore riceve una quantità relativamente elevata di radiazioni, ma la radiazione ricevuta dal circostante cervello normale è molto bassa. La Radiochirurgia può essere utilizzata da sola o in combinazione con radioterapia. E`utilizzata in tumori che sono cresciuti ben definiti, soprattutto quando l’asportazione chirurgica comporta un rischio elevato o residuo tumorale, e non è stato possibile completare la rimozione. Nei tumori non ben definiti, la radiochirurgia può essere utilizzata in combinazione con la radioterapia convenzionale, permettendo di somministrare una dose più elevata di radiazioni a una specifica area del tumore.
Radiochirurgia nel trattamento dei tumori cerebrali
 
Immagine della radioterapia intraoperatoria nel trattamento dei tumori cerebrali recidivanti
La radioterapia intra-operatoria. Comporta l’applicazione di radiazioni durante l’intervento stesso con il campo operatorio aperto (open field), incentrato direttamente sul tumore che si tova in zone ad alto significato funzionale e non può essere rimosso completamente per paura di lasciare sequele. Per gestire una dose maggiore di radiazioni per cercare di distruggere tumore residuo o rallentare la sua crescita non tenendo il limite di dose della pelle nella zona.
Immagine della radioterapia intraoperatoria nel trattamento dei tumori cerebrali recidivanti
 

La chemioterapia inibisce la crescita di molti tumori cerebrali e puó essere curativa, ma solo in pochi, anche se ogni giorno ci sono più farmaci. Può essere usata come monoterapia o come terapia adiuvante in combinazione con la chirurgia e la radioterapia, a seconda del tipo di tumore e la risposta della stessa, ma di solito è usata in combinazione con radioterapia e chirurgia. Colpisce il tessuto nervoso normale, come le cellule tumorali, e quindi la dose che può essere somministrata è spesso limitata da effetti collaterali sui tessuti sani del paziente, come il midollo osseo, polmone, cuore o rene. I tessuti con le cellule in rapida crescita sono i più colpiti, come i capelli, il rivestimento della bocca e del tratto digestivo e del midollo osseo (che produce le cellule del sangue). Anche se la chemioterapia può migliorare la sopravvivenza complessiva in pazienti con tumori primari maligni del cervello, non riesce a curare. Altre volte l’obiettivo della chemioterapia non è quello di distruggere il tumore, ma la crescita. In alcuni casi, modificatori di crescita sono stati utilizzati per bloccare la crescita dei tumori resistenti ad altri trattamenti. Durante l’intervento è possibile attuare alcune pillole della chemioterapia nella cavità creata dopo la rimozione del tumore. Per determinare se il tumore risponde o no alla chemioterapia o di decidere quale sia il miglior agente anti cancro, si puó realizzare un’analisi dei recettori del tumore. Questo permette di regolare la sensibilità alla chemioterapia di un tumore in particolare.

Brachiterapia con semi radioattivi nel trattamento del glioma cerebrale
Brachiterapia interstiziale. Chirurgicamente si posiziona un materiale radioattivo all’interno del tumore ed è mantenuto per un periodo variabile di tempo. E ‘generalmente utilizzata per integrare altre forme di irradiazione.
Brachiterapia con semi radioattivi nel trattamento del glioma cerebrale
 

Nella terapia genica si realizzano tentativi di introdurre materiale genetico nelle cellule tumorali per distruggerle. Questo trattamento cerca di correggere i difetti di fondo nei geni che hanno portato alla formazione del tumore iniziale. Oggi, questo trattamento non è ancora stato efficace.

 
Qual è il problema?

Immagine intraoperatoria della rimozione di un tumore al cervello
Consiste in un’ apertura del cranio (craniotomia) per accedere al luogo in cui si trova il tumore e rimuoverlo. A volte intra-operatoriamente, un campione del tumore viene analizzato provvisoriamente per sapere se é benigno o maligno, ma il referto finale è ricevuto in 4-6 giorni. La difficoltà e la durata dell’intervento dipendono dal tipo e dalla posizione del tumore, essendo in tutti i casi interventi lunghi, con un minimo di 3-4 ore.
Immagine intraoperatoria della rimozione di un tumore al cervello
 
Biopsia cerebrale stereotassica
A volte prima di decidere il trattamento da eseguire si realizza una biopsia al cervello. Questo può essere fatto utilizzando un ago speciale per raccogliere un campione come un cilindro sottile circa 8 mm di lunghezza e questo è ciò che è noto come la biopsia stereotassica. In altri casi la biopsia è fatta attraverso una craniotomia. Per la biopsia stereotassica con TC o RM si vede esattamente dove é il tumore e si ottengono le coordinate di dove si vuole ottenere un campione di tumore. Dopo che il paziente viene portato in sala operatoria e lì fa una piccola apertura nel cranio le dimensioni di un centimetro e attraverso di esso un ago speciale viene introdotto per ottenere un campione di tumore. Il campione viene inviato al patologo per esaminarlo per dirci la natura esatta del tumore.
Biopsia cerebrale stereotassica
 
Immagini RM in idrocefalo dopo la rimozione del tumore al cervello
Alcuni pazienti sviluppano un problema con la circolazione o l’assorbimento del liquido cerebrospinale noto come idrocefalo. Questo liquido viene prodotto all’interno del cervello, circola attraverso i ventricoli dello stesso e scorre intorno al midollo spinale, viene assorbito da vene sulla superficie superiore del cervello. Se il flusso è bloccato, o se l’assorbimento è inadeguata, liquido cerebrospinale si accumula all’interno del cervello e causa una pressione su di esso. Questo eccesso di liquido cerebrospinale è drenato da un catetere a un’altra cavità del corpo (di solito il peritoneo, che è quello che è conosciuto come ventricolo-peritoneale). L’idrocefalo può verificarsi all’inizio (questo accade in alcuni tumori, come cisti colloide del terzo ventricolo), ma di solito si presenta con il passare del tempo, soprattutto se la radioterapia è stata somministrata.
Immagini RM in idrocefalo dopo la rimozione del tumore al cervello
 

Come è la gestione successiva alla chiusura?

Dipendono in larga misura lo stato del paziente prima dell’operazione e l’esatta ubicazione e le dimensioni del tumore. Dopo aver lasciato la sala operatoria, nella maggior parte dei casi, il paziente andrà alla terapia intensiva, dove rimane fino al giorno dopo l’operazione. Questo consente una migliore sorveglianza nelle prime ore e puó rilevare complicanze precoci che richiedono re-intervento. Una volta tornati in Neurochirurgia, il paziente puó essere messo in piedi il più presto possibile. Dopo 4-6 giorni della procedura di solito si ricevono i risultati dello studio della patologia tumorale. Sulla base di questo risultato si decide una strategia terapeutica o un altro. Il paziente sarà dimesso 3-10 giorni dopo l’ intervento chirurgico o altre terapie complementari.

Quali sono le complicanze?

Ci sono una serie di complicazioni legate alla necessità di anestesia generale. Un ematoma nel sito del tumore rimosso, anche se raro, richiede con urgenza il re-intervento, nella maggior parte dei casi. Può peggiorare i sintomi presenti prima dell’intervento chirurgico o sviluppare nuovi deficit neurologici. Le infezioni possono verificarsi in qualsiasi tipo di intervento. Esse possono essere lievi (la ferita della pelle) o grave e profonde (meningite, ascesso cerebrale, ecc) .. Le crisi epilettiche non sono infrequenti. Anche se possono sembrare ingombranti, generalmente non sono un segno di prognosi infausta.

Come risolvere il mio caso?