DOLORE: GENERALE

La gestione del dolore acuto è relativamente facile con tutti i farmaci attualmente disponibili e le tecniche. Tuttavia, il dolore cronico è più difficile da gestire, perché le loro basi anatomiche e fisiologiche sono più complessi. E ‘soprattutto in quei casi in cui le tecniche di lavorazione particolari hanno la loro indicazione particolare dolore. Non possiamo però dimenticare che la migliore gestione è interdisciplinare, che nessun trattamento (anche queste tecniche speciali) è assolutamente infallibile o definitivo, e ogni caso è diverso e deve essere valutato come tale.

Quali sono queste tecniche?

Tecniche speciali applicabili nel dolore cronico intrattabile sono di tre tipi:

La localizzazione del dolore, la sua origine, lo stato clinico del paziente e la loro capacità di collaborare e le competenze disponibili e l’esperienza del neurochirurgo anestesista o sono i fattori che determineranno l’indicazione specifica per ogni tecnica.

Neurostimolazione elettrica

Neurostimolazione: un fenomeno di passaggio di corrente elettrica attraverso il sistema nervoso. Questo freni a correnti o alla guida di una data struttura, pur mantenendo l’integrità del sistema nervoso.

Il nucleo centrale è costituito da elettrodi di neurostimolazione e un generatore di impulsi elettrici. A seconda di dove posizionare gli elettrodi sono considerati cinque livelli di stimolazione

  • della pelle: l’apparato di TENS (elettrica transcutanea neuro-stimolazione) sono usati per il dolore minori.
    Stimolazione elettrica transcutanea o TENS
    Stimolazione elettrica transcutanea o TENS

  • Alcuni dei nervi periferici attraverso una piccola incisione nella pelle.

  • dopo la neurostimolazione del midollo spinale (SCS, neurostimolazione del midollo spinale). Epidurale elettrodi sono collegati a un ricevitore radio impiantati e attivato per sostenere il generatore sotto la pelle sovrastante.

    Gli elettrodi sono posti in sala operatoria in anestesia locale. Con il paziente sdraiato, attraverso un ago elettrodo viene inserito nella posizione desiderata. Dopo diversi giorni di test, la realizzazione finale del generatore viene eseguito in una tasca sottocutanea in anestesia locale o generale.

    La neurostimolazione del midollo spinale posteriore
    Neurostimolazione della piastra posteriore (senza incisione) o elettrodo (può essere fatto per via percutanea)
    La neurostimolazione del midollo spinale posteriore
    Neurostimolazione della piastra posteriore (senza incisione) o elettrodo (può essere fatto per via percutanea)
  • stimolazione cerebrale profonda (DBS, stimolazione cerebrale profonda), collocando gli elettrodi nel talamo o mesencefalo. l’impianto di elettrodi viene eseguita da stereotassica anestesia locale. Dopo un periodo di prova di 2-3 settimane di stimolazione, il recettore e la sua connessione impiantato in una tasca succlavia, e poi impostare la pianificazione finale.
    Possibilità di stimolazione cerebrale profonda
    Deep Brain Stimulation elettrodi
    Possibilità di stimolazione cerebrale profonda
    Deep Brain Stimulation elettrodi

    e) la stimolazione della corteccia cerebrale, l’elettrodo viene posizionato sopra la zona del motore e / o sensoriali del cervello.

    La stimolazione della corteccia cerebrale
    La stimolazione della corteccia cerebrale

Sistemi impiantabili per la somministrazione di farmaci

Schema di amministrazione con pompa di farmaci al midollo spinale
Pompa di amministrazione de farmaci in sacco durale attraverso da un catetere
Schema di amministrazione con pompa di farmaci al midollo spinale
Pompa di amministrazione de farmaci in sacco durale attraverso da un catetere

Questi sistemi sono costituiti di un catetere collegato ad un serbatoio o una pompa per la somministrazione automatica dei farmaci (oppioidi, anestetici locali, corticosteroidi, baclofen), di solito in prossimità del midollo spinale (subaracnoidea ed epidurale).

L’impianto di pompe e serbatoi richiede un intervento chirurgico.

Con il paziente sdraiato, attraverso un catetere l’ago viene inserito nella posizione desiderata. poi porta sotto la pelle alla tasca impianto è collegato al serbatoio o pompa, e suturata insieme.

La puntura lombare per l'attuazione della pompa di baclofen intratecale
Intratecale posizionamento del catetere per la somministrazione intratecale di baclofen

La puntura lombare per l’attuazione della pompa di baclofen intratecale

Intratecale posizionamento del catetere per la somministrazione intratecale di baclofen
Il posizionamento sotto la pelle del catetere per la somministrazione intratecale di Baclofen
Incisione della parete addominale per l'impianto della pompa Baclofen intratecale
Il posizionamento sotto la pelle del catetere per la somministrazione intratecale di Baclofen
Incisione della parete addominale per l’impianto della pompa Baclofen intratecale
Carico della pompa di infusione Baclofen prima dell'impianto
Pompa di Baclofen pronto per l'impianto sotto la pelle della parete addominale
Carico della pompa di infusione Baclofen prima dell’impianto
Pompa di Baclofen pronto per l’impianto sotto la pelle della parete addominale

Se il serbatoio è stato introdotto per l’uso devono scegliere la cute sovrastante e iniettare il farmaco. Se una pompa viene impiantata, ha un serbatoio integrato che periodicamente riempito il medico per via percutanea. La pompa è di circa 7 centimetri di diametro e 1 cm di spessore, pesa 200 grammi e funziona con batterie al litio. Sono utilizzate per la somministrazione continua di farmaci nel trattamento del dolore (oppiacei), sia acuta o cronica, e paraplegia spastica (in questo caso viene dato un farmaco chiamato baclofene).

La ricarica della pompa Baclofen
Riprogrammazione della pompa, una volta caricato con Baclofen
La ricarica della pompa Baclofen

Riprogrammazione della pompa, una volta caricato con Baclofen

Arreca pregiudizio NEUROCHIRURGIA ufficiale

I fondamenti delle tecniche di Neurochirurgia nocive non sono nuovi. Tuttavia, l’innovazione tecnologica del quarto di secolo ha permesso le tecniche chirurgiche sono sempre più accurate, più efficace e meno aggressivo.

Quando il paziente raggiunge il neurochirurgo e spesso hanno sofferto di dolore cronico per un lungo periodo (più di 6 mesi), con conseguente handicap fisico, mentale, sociale e anche economico per lui e la sua famiglia.

È possibile effettuare le lesioni nei metodi del sistema nervoso:

  • meccanica: compressione, sezione, laser.

  • fisica:

    Calore (radiofrequenza, induzione, forno a microonde, ultrasuoni).

    ◦ Le radiazioni ionizzanti (brachiterapia, radioterapia a fasci esterni, la radiochirurgia stereotassica).

    Freddo (cryocoagulation).

  • Prodotti chimici: neurolisi con l’alcol, glicerolo o formaldeide.

Di tutti i meccanismi di danno più comunemente usato per la gestione del dolore è il caldo, e il metodo per ottenere questo calore, radiofrequenza.

 
La scelta della tecnica dipende dalla causa del dolore, la sua posizione e condizione generale. In ogni caso la tecnica selezionata sarà il più semplice. Qualsiasi punto tra l’origine del dolore e il cervello è suscettibile di essere feriti per il trattamento del dolore. Per essere massimamente efficace punto di essere scelto che si prevede una minore morbilità e di minore tasso di recidiva (in particolare in pazienti affetti da cancro) a condizione che le future estensioni di dolore a causa della progressione della malattia.
 

Anche se ci sono molti altri, le lesioni più frequentemente eseguite sono:

  • Nel nervo periferico, neurectomia

  • All’interno del canale spinale: rizotomia, drezotomía, commissurale myelotomy, cordotomia antero-laterale.

  • Nel tronco encefalico: sovraspinali tractotomy, mesencefalotomía.

  • Nel talamo, thalamotomies vari, la pulvinotomía, indicato nelle sindromi del dolore facciale, come l’anestesia dolorosa e la sindrome del talamo.

  • In ipotalamo: ipothalamotomia
  • lesione dell’amigdala.
    Cordotomia toracica percutanea
    Cordotomia toracica percutanea

     

Ci sono anche altri interventi per il trattamento di risposta psicologica ed emotiva al dolore (capsulotomia anteriore, supracallosa cingulotomy). Hanno perseguito che, anche se il paziente continua a sentire il dolore che non si è infastidito.

Di tutti gli lesioni ci sono due: la drezotomia e la : il myelotomia commissurale.


Drezotomía

 
Questa tecnica è lesione a radiofrequenza della zona di ingresso della radice dorsale (dorsale principale entrata DREZ o zona). Sotto lo stesso nome sono due procedure:

  • Lesioni al midollo spinale DREZ. E ‘indicato per i dolori di avulsione del plesso brachiale, un membro del dolore fantasma, paraplegia e dolorosa nevralgia post-erpetica.
    Schema lesione DREZ del midollo spinale per il trattamento di dolore cronico ribelle
    DREZ immagine lesione intraoperatoria (a sinistra)
    Schema lesione DREZ del midollo spinale per il trattamento di dolore cronico ribelle
    DREZ immagine lesione intraoperatoria (a sinistra)

  • Lesioni nucleo caudalis (caudalis nucleo DREZ del trigemino), ambientato nella nevralgia facciale resistenti ad altri trattamenti.
    Lesione DREZ dal nucleo caudalis trigeminale nel trattamento della nevralgia facciale refrattari ad altri trattamenti
    Lesione DREZ dal nucleo caudalis trigeminale nel trattamento della nevralgia facciale refrattari ad altri trattamenti

     

Commissurali myelotomy

 
È quello di separare un segmento del midollo spinale in due metà, destra e sinistra. Analgesia prodotto bilaterale, simmetrica e sospeso leggermente al di sotto del livello di pregiudizio creato chirurgicamente. Segnalati a dolore bilaterale a livello pelvico o perineo e tumori urogenitali e ginecologiche.

Ubicazione della zona myelotomia commissurali
Vista coronale da myelotomia commissurali nel trattamento del dolore cronico ribelle
Ubicazione della zona myelotomia commissurali
Vista coronale da myelotomia commissurali nel trattamento del dolore cronico ribelle

Gestione Neurochirurgia di nevralgia facciale

Il più comune è la nevralgia trigeminale essenziale o tic doloroso.

Nei pazienti sotto i 70 anni e in buone condizioni generali si raccomanda di decompressione micro-vascolare. La tecnica prevede la proposizione di un tappetino di plastica artificiale tra il nervo trigemino e l’arteria che comprime.

Craniotomia per la decompressione microvascolare nella nevralgia del trigemino
Compressione del nervo trigemino da un'arteria nella nevralgia del trigemino
Vaso sanguigno separata dal nervo trigemino
Craniotomia per la decompressione microvascolare nella nevralgia del trigemino
Compressione del nervo trigemino da un’arteria nella nevralgia del trigemino
Vaso sanguigno separata dal nervo trigemino

Nei pazienti con più di 70 anni, con scarsa condizione generale o non accetta la proposta tecnica di decompressione micro-vascolare si proposa la compressione percutanea (tecnica Mullan) se il dolore si stabilisce nella tecnica di I-II ramo o termocoagulazione (Sweet -Wepsic) se III, si siede sul II-III ramo. Per I ramo posso anche prendere in considerazione l’iniezione di glicerolo.

Puntura del nervo trigemino
Posizionamento dell'ago nel ganglio trigeminale
Termocoagulazione della radice posteriore del nervo trigemino
Puntura del nervo trigemino
Posizionamento dell’ago nel ganglio trigeminale
Termocoagulazione della radice posteriore del nervo trigemino

Nella nevralgia facciale atipica resistenti ad altri trattamenti, in grado di valutare le prestazioni di un drezotomía di nucleo caudalis dal trigemino.

Riepilogo

 
Le opzioni di trattamento sono molteplici, a seconda del tipo di dolore, la sua origine e le caratteristiche del paziente. Purtroppo, nessun trattamento è efficace al cento per cento, né infallibili né definitiva. Ma si dovrebbe sempre fare una valutazione a considerare la possibilità.

Come risolvere il mio caso?