SÍNDROME DE LA ESPALDA FRACASADA (FAILED BACK SYNDROM)
«Failed back syndrome » es un término comúnmente utilizado para describir a los pacientes que trás haber sido sometidos a cirugía de la columna vertebral lumbar siguen presentando dolor crónico persistente. Evidentemente no es un diagnóstico en sí mismo, sino un término usado para describir a un grupo grande y diverso de pacientes que han sido sometidos a una gran variedad de cirugías de la columna vertebral lumbar, con resultados insatisfactorios. Muchos investigadores han tratado de discernir la causa de estos malos resultados, en la esperanza de que pueda tratarse o prevenirse. Para muchos, esta búsqueda se ha convertido en una búsqueda del «Santo Cáliz «. Por desgracia, las causas, que incluyen, entre otros, inadecuada selección de los pacientes para la cirugía, son tan diversas como para impedir una solución única preventiva o terapéutica.
La fibrosis epidural es una de las causas de éste síndrome, por lo que se ha tratado de encontrar formas de prevenir su ocurrencia. la fibrosis epidural es una consecuencia esperada con la cicatrización de cualquier intervención en la que se invada el canal raquídeo espinal. Este tejido fibrótico de los músculos y tejido graso vecinos puede extenderse hacia el canal vertebral y se adhiere a la duramadre y las raíces nerviosas, causando síntomas como dolor recurrente, lo cual puede conducir al fracaso de cirugía de la columna vertebral. Por otra parte, las adherencias epidurales hacen que la reintervención de la misma zona sea técnicamente difícil y peligrosa porque el riesgo de lesionar las raíces nerviosas y de provocar laceraciones en la duramadre con fístula de líquido cefalo-raquídeo es muy alto.
Por lo tanto ante cualquier paciente con un síndrome de la espalda fracasada nuestra primera actitud va a ser revisar el diagnóstico de la enfermedad y a continuación el tratamiento. Es posible que el paciente haya sido tratado de algo que no tenía o que el resultado del tratamiento no ha sido exitoso. Lo más habitual es que la columna vertebral haya quedado inestable tras la extirpación de parte de su tejido óseo o que no hayan prendido los injertos óseos que se han colocado y que con ello se haya producido una pseudoartrosis. También es posible que exista un daño establecido a las raíces nerviosas, que puede ser o no reversible. En cualquier caso, por lo tanto, lo primero que deberemos hacer es revisar concienzudamente el caso. Si encontramos causas de los dolores, dirigiremos el tratamiento a la causa de los mismos (lo más habitual es que el paciente presente inestabilidad segmentaria de la columna vertebral y que necesite la práctica de una artrodesis. Otras veces nos encontraremos con lesión irreversible del tejido nervioso y deberemos aplicar técnicas de tratamiento del dolor crónico rebelde. La ciencia actual permite muchas posibilidades, desde la fisioterapia o las medicaciones hasta medidas más agresivas como las quirúrgicas. Es en este campo donde la Neurocirugía puede ser de gran ayuda.
¿POR QUÉ TENGO DOLOR DE ESPALDA?
El dolor de espalda o lumbalgia puede tener múltiples causas, como sobrecarga muscular o lesiones abdominales que produzcan dolor de riñones. Pero la causa puede ser también la columna vertebral, el disco intervertebral o lesiones en la propia médula espinal o sus raíces. Son los casos donde la Neurocirugía puede ayudar más.
En los pacientes más jóvenes (20-40 años) lo habitual es que se trate de hernias discales. Son pacientes con ciática, además del dolor de espalda. En pacientes de más edad (60-80 años) lo más frecuente es que el origen sea una hipertrofia facetaria y/o una estenosis de canal lumbar. Ambos se refieren a un crecimiento del hueso (artrosis) que forma las vértebras, con lo que aparecen estrecheces y rozamientos que lesionan los nervios próximos produciendo el dolor. Lo más importante es el diagnóstico de la causa, ya que cada entidad requiere un tratamiento específico.
CON UNA HERNIA DISCAL ¿QUÉ POSIBILIDADES TENGO DE TRATAMIENTO?
Las técnicas de tratamiento son cada vez menos agresivas. Las más actuales son la quimonucleolisis, la microcirugía discal y la endoscopia discal.
La quimonucleolisis consiste en la inyección en el interior del disco de una sustancia (quimopapaína) que lo destruye. Aunque se puede realizar solamente con anestesia local, la inyección de la quimopapaína resulta muy dolorosa, por lo que se prefiere la presencia de un anestesiólogo que le administre los calmantes más adecuados bajo un control estricto de sus constantes vitales.
La inyección de ozono consiste inyectar éste gas en el disco vertebral lesionado y en los músculos que lo rodean, contribuyendo con ello a que desaparezca la inflamación de la raíz nerviosa y con ello las molestias del paciente. No es efectiva siempre, pero cuando lo es evita la necesidad de otros tratamientos más agresivos.
La microcirugía consiste en la extirpación del disco lesionado con ayuda del microscopio quirúrgico a través de una pequeña incisión de unos 1.8mm de longitud.
Mediante endoscopia el disco es extraído utilizando uno o dos finos tubos conectados a una cámara de vídeo y con varios canales de trabajo para introducir el instrumental necesario.
Tras una quimonucleolisis se recomienda (aunque no es estrictamente necesario) permanecer ingresado 24 horas, por las posibles reacciones al fármaco. Tras la microcirugía o la endoscopia discal el alta hospitalaria se recibe habitualmente a las 24 horas.
MI LUMBALGIA NO RESPONDE A MEDICACIÓN NI A FISIOTERAPIA ¿QUÉ PUEDO HACER?
En pacientes de más edad lo más frecuente es la lumbalgia aislada, sin ciática.
La causa más frecuente es que el crecimiento del hueso que forma las vértebras produce estrecheces y favorece rozamientos, desencadenando el dolor.
En muchas ocasiones se puede comenzar llevando a cabo una denervación facetaria. Es un procedimiento ambulatorio, sin ingreso, que consiste en la destrucción de los pequeños nervios de las facetas articulares que están sufriendo cambios degenerativos de tipo artrósico. Se realiza con una aguja que introducimos en la espalda hasta que reproduce el dolor que refería el paciente, para después aplicar ondas de radiofrecuencia que destruyen estos nervios. El resultado tiene una duración variable en el tiempo, entre unos meses y unos años.
En otros casos hay que realizar directamente un recalibrado de canal más artrodesis lumbo-sacra. Esta cirugía consiste en la eliminación mediante fresado del hueso artrósico que está lesionando los nervios (recalibrado), más la fijación de las vértebras con un sistema similar a un andamiaje (artrodesis). El sistema que nosotros utilizamos está hecho de una aleación de titanio, material con muy adecuadas elasticidad y resistencia. Una vez fijas, las vértebras suelen dejar de doler.
La artrodesis es una cirugía larga (4-5 horas) que habitualmente se realiza con el paciente acostado boca abajo. Algunos pacientes no pueden permanecer en esta posición mucho tiempo (obesidad, problemas cardíacos o respiratorios, etc.), por lo que son considerados pacientes de alto riesgo y suelen ser rechazados para cirugía en otros centros. La solución en muchos de ellos es realizar la intervención en decúbito lateral (tumbado de lado). Ello exige una mayor pericia quirúrgica y prolonga la cirugía en unos 30 minutos por cada nivel intervenido, pero a cambio reduce la posibilidad complicaciones y permite la intervención a unos pacientes que de otra manera estarían condenados a no recibir más tratamiento que el conservador (medicamentos más fisioterapia).
¿Cómo es el postoperatorio? ¿Me dolerá?
Esta cirugía suele ser dolorosa las primeras 48 horas tras la intervención. Es por ello que el anestesiólogo administrará tratamientos especiales, además de los calmantes habituales. Los dos más frecuentes son la analgesia intratecal y la bomba de PCA.
La analgesia intratecal consiste en pincharle en la espalda antes de la cirugía, en el saco que envuelve la médula espinal, un analgésico potente. Su efecto es notorio entre las 6 y las 36 horas tras su administración, permitiendo un gran confort en estos dos días que son los peores del postoperatorio.
Puede ofrecerle también la administración de calmantes mediante la bomba de PCA. Se trata de un pequeño ordenador con un pulsador y un suero que contiene los calmantes, conectado a una vena. Activando el pulsador usted mismo se administra los calmantes cuantas veces desee. No hay peligro de sobre-dosificación, ya que se le programan límites adecuados a su peso, edad y tipo de intervención qurúrgica.
¿Estaré mucho tiempo hospitalizado?
Tras una artrodesis lumbo-sacra el alta hospitalaria se suele dar al 2º-3er día, dependiendo del número de niveles intervenidos, de cómo haya transcurrido la intervención y cómo se vaya recuperando su organismo de la cirugía.
¿Cuáles son las complicaciones?
Lo más frecuente es el sangrado, que en ocasiones exige una transfusión.
Si lo desea, usted puede ser su propio donante (autotransfusión), debiendo informarnos con al menos cinco semanas de antelación. Para ello necesitaríamos extraerle sangre una vez por semana, durante cuatro semanas, y deberá tomar fármacos que favorezcan la formación de sangre.
Si no desea ser transfundido ni siquiera con su propia sangre, deberá también informarnos con varias semanas de antelación, para poder preparar su organismo para la cirugía. En este caso el anestesiólogo le informará con detalle de las medidas a tomar y las condiciones requeridas para la realización de la cirugía.
Otras posibles complicaciones, menos habituales, son las derivadas de la posición (boca abajo) mantenida durante horas, básicamente problemas cardíacos, pulmonares o de compresión de algún nervio. Por supuesto cirujano y anestesiólogo pondrán las medidas oportunas para reducir las posibilidades de complicaciones y darles tratamiento lo antes posible en caso de presentarse.
¿QUÉ RESULTADOS SE OBTIENEN?
En el caso de la hernia discal los resultados suelen ser, por lo general, altamente satisfactorios desde el momento de la cirugía. Extirpada la causa del dolor (el disco), éste suele desaparecer. Puede, sin embargo, quedar un dolor lumbar residual de magnitud variable.
La denervación facetaria es un procedimiento cuyos resultados son temporales, variando entre 6 meses y varios años. Su objetivo es retrasar la realización de una artrodesis lumbo-sacra en pacientes no tan mayores.
La artrodesis lumbo-sacra tiene también resultados muy favorables en el tiempo, con alivio del dolor durante unos años. En algunos casos al pasar unos años y progresar la artrosis, ésta afecta a las vértebras por encima del nivel operado, que pueden empezar a doler. Normalmente el problema se resuelve con una denervación facetaria, pero ocasionalmente puede ser necesario reintervenir y repetir el procedimiento, retirando el primer material e implantando una artrodesis que ocupe un mayor número de vértebras
EN RESUMEN
Lo más importante en el dolor de espalda es una correcta exploración clínica que nos oriente hacia el diagnóstico certero. Las opciones de tratamiento son muy variadas, dependiendo del origen del dolor. Incluso en pacientes difíciles, siempre cabe realizar una valoración para considerar las diferentes posibilidades.