HIDROCEFALIA CRÓNICA DEL ADULTO

¿QUÉ ES LA HIDROCEFALIA?

	El líquido cefalo-raquídeo (LCR) rodea el cerebro y la médula espinal. Cuando se bloquea su circulación, se acumula, causando aumento de tamaño de los ventrículos (cavidades dentro del cerebro) y aumento de la presión en interior de la cabeza y dando lugar a la hidrocefalia.
Sistema ventricular donde se acumula el líquido cefalo-raquídeo provocando la hidrocefalia

¿QUÉ ES LA HIDROCEFALIA CRÓNICA DEL ADULTO (HCA)?

Es una forma de hidrocefalia típica de personas mayores que se acompaña de trastornos de la marcha, demencia y problemas del control del esfínter urinario.

¿CUÁLES SON SUS CAUSAS?

La mayoría de los casos son de causa desconocida, pero puede presentarse tras accidentes de tráfico, intervenciones quirúrgicas en la cabeza, hemorragia subaracnoidea, tumores, quistes, hematomas subdurales, meningitis y otras infecciones del cerebro.

¿CUÁLES SON SUS SÍNTOMAS?

Se caracteriza por una tríada de síntomas: trastornos de la marcha, demencia y problemas del control del esfínter urinario. Estos síntomas pueden no estar todos presentes o no hacerlo al mismo tiempo.

Trastornos de la marcha: la marcha es a pasos cortos y arrastrando los pies, con problemas al darse la vuelta o subir escaleras y caídas frecuentes. El trastorno de la marcha suele ser el primer síntoma en aparecer y, además, el más manifiesto.

	Demencia: con pérdida de la memoria reciente, desinterés por las actividades diarias, o dificultades para llevar a cabo tareas cotidianas. Los síntomas cognitivos asociados con HCA normalmente son menos severos que los de otras causas de demencia, y con frecuencia se atribuyen al deterioro normal secundario a la edad.
Desorientación en el tiempo y el espacio con pérdida de memoria reciente

Problemas del control del esfínter vesical. Suelen consistir en urgencia miccional durante el día e incontinencia urinaria en la cama durante la noche. La pérdida completa del control del esfínter vesical puede ocurrir en los casos más evolucionados. La urgencia miccional consiste en que cuando el enfermo siente ganas de orinar no puede aguantar y si no va al baño inmediatamente acaba por orinarse encima.

Urgencia miccional

Los síntomas de hidrocefalia crónica del adulto se asemejan a los de otras enfermedades del anciano, haciendo posible la confusión. Cualquier tipo de demencia senil o pre-senil puede asociarse con atrofia cerebral. En la enfermedad de Parkinson existen trastornos de la marcha y demencia, pero no tiene porque haber agrandamiento de los ventrículos. En caso de estenosis del canal raquídeo la médula espinal se ve comprimida y suele provocar trastornos de la marcha e incontinencia urinaria.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA HCA?

Exámenes clínicos:

• Análisis del trastorno de la marcha.
• Evaluación de los trastornos cognitivos.
• Presencia o no de urgencia miccional o incontinencia urinaria.

Estudios de neuroimagen:

• RM o resonancia magnética: puede analizar la dilatación de los ventrículos, la circulación del LCR y el tejido nervioso circundante. Es la prueba de elección, excepto en portadores de marcapasos cardíacos o de ciertos implantes metálicos, en quienes se debe utilizar la CT.
• CT o scanner es más rápido pero la calidad de las imágenes es inferior a las de la RM.

Imagen de TAC de hidrocefalia crónica del adulto	Imagen de RM de hidrocefalia cronica del adulto

Tests para valorar el posible resultado ante la implantación de una derivación:

• Punción lumbar evacuadora. Permite medir la presión del LCR y el análisis del mismo. Con una aguja se extraen unos 50cc de LCR de la región lumbar. Si los síntomas mejoran (aunque solo durante unos días) es previsible que el tratamiento quirúrgico tenga éxito. Cuando el resultado es dudoso se requiere de otros estudios.

• Drenaje lumbar externo. Se inserta un catéter en la región lumbar, drenándose LCR de forma intermitente o continua durante varios días, imitando el efecto de la operación.
  

  Punción lumbar evacuadora	Drenaje lumbar externo

• Resistencia al drenaje de LCR. A través de una punción lumbar se inyecta suero y se mide la presión para ver la resistencia a la absorción. Si la resistencia es alta es que se necesita una derivación.
• Medición de la presión intracraneal. Se inserta a través del cráneo un sensor en el cerebro o en los ventrículos. Puede mostrar ondas de presión anómalas así como presión baja o alta.
  

  Medición de la presión intraventricular	Medición de la presión intracraneal

• Cisternografía isotópica. Se inyecta un isótopo radiactivo a través de una punción lumbar para ver la absorción del LCR. Raramente se utiliza hoy día.

TRATAMIENTO

El tratamiento es la implantación quirúrgica de una derivación, un dispositivo que desvía el exceso de LCR fuera del cerebro a otra parte del cuerpo dónde puede absorberse. Las derivaciones constan de tres componentes: 1) un catéter proximal que se introduce dentro del ventrículo cerebral o del canal raquídeo lumbar; 2) una válvula que controla el drenaje de LCR; y 3) un catéter distal para drenar el exceso de LCR a otra parte del organismo, normalmente la cavidad peritoneal (abdomen) (derivación ventrículo-peritoneal). El catéter distal también puede introducirse en una vena hasta llegar al corazón (derivación ventrículo-atrial). En la derivación lumbo-peritoneal se inserta un catéter en la región lumbar y se pasa por debajo de la piel hasta llegar al abdomen e insertarlo en la cavidad peritoneal.

Partes de una derivación del líquido cefalo-raquídeo para el tratamiento de la hidrocefalia

Derivación ventrículo-peritoneal	Derivación ventrículo_atrial	Derivación lumbo-peritoneal

¿QUIÉN DEBE SER INTERVENIDO?

Se han propuesto muchos tests, pero, ninguno es completamente fiable para predecir el éxito después de la implantación de la derivación. Se asocian con una buena respuesta ante la derivación:

• Trastorno de la marcha como primer síntoma y el más prominente.
• Causa conocida para hidrocefalia crónica del adulto, como trauma o hemorragia.
• Tamaño ventricular mayor que el LCR en el espacio subaracnoideo.
• Mejoría dramática de los síntomas tras punción lumbar evacuadora.
• Presión alta o con patrón anormal o una indebida resistencia a la reabsorción del LCR.

Algunos pacientes con hidrocefalia crónica del adulto presentan, además, otras enfermedades que pueden alterar la respuesta ante los tratamientos.

¿CÓMO ES DE ESPERAR QUE MEJORE EL PACIENTE?

Como regla general cuánto más temprano es el diagnóstico mayor probabilidad de éxito existe.

Los trastornos de la marcha, la demencia y los problemas del control de la orina suelen mejoran en unos días, pero a veces pueden necesitar días o incluso meses. La re-aparición de los síntomas en un paciente que había mejorado tras una derivación debe hacernos pensar en que pueda haber problemas con el funcionamiento de la derivación .

La coexistencia de otras enfermedades también puede influir en el resultado. Si el paciente presenta infartos cerebrales múltiples, la enfermedad de Parkinson o mielopatía cervical, parte de los síntomas quizás nunca lleguen a mejorar.

COMPLICACIONES Y RIESGOS

Son mayores en los pacientes de más edad, en parte debido a otras enfermedades coexistentes. La obstrucción de la derivación se sospecha cuando reaparecen los síntomas trás un tratamiento exitoso. Otras complicaciones: infección de la herida, de la derivación o del LCR (meningitis); sangrando en el cerebro o ventrículos; crisis epilépticas y hematoma subdural. Este último es un coágulo de sangre entre el cerebro y el cráneo, que al comprimir el cerebro provoca dolor de cabeza, parálisis, coma o incluso la muerte dependiendo de su tamaño.

Hematoma subdural por drenaje excesivo en hidrocefalia	Reaparición de los síntomas por malfunción de la válvula

Ulceración e infección sobre la válvula para el tratamiento de la hidrocefalia	Infección en el punto de entrada del catéter distal en la cavidad abdominal

¿Cómo solucionar mi caso?