DOLOR: GENERALIDADES (testimonios)

El manejo del dolor agudo es relativamente sencillo con todos los fármacos y técnicas actualmente disponibles. Sin embargo, el dolor crónico es de más difícil manejo, por cuanto sus bases anatomo-fisiológicas son más complejas. Es sobre todo en estos casos donde las técnicas especiales de tratamiento del dolor tienen su particular indicación. No podemos sin embargo olvidar que el mejor manejo es el interdisciplinar, que ningún tratamiento (incluidas estas técnicas especiales) es absolutamente infalible o definitivo, y que cada caso es diferente y ha de ser valorado como tal.

¿CUÁLES SON ESTAS TÉCNICAS ESPECIALES?

Las técnicas especiales aplicables en el dolor crónico intratable son de tres tipos:

–Operaciones para tratar la lesión responsable. Son las que se aplican en hernias discales (microdiscectomía), lumbalgias (denervación facetaria, descompresión, estabilización espinal), neuralgia del trigémino (descompresión microvascular), neuromas de amputación (sección y reanastomosis, reconstrucción), etc.

-Bloquear la transmisión del dolor mediante sistemas implantables de neuroestimulación y de administración de fármacos (las llamadas “bombas”).

–Cortar (destruir) estructuralmente las vías nerviosas de transmisión del dolor, con técnicas de Neurocirugía lesiva.

La localización del dolor, su origen, la situación clínica del paciente y su capacidad de colaboración, y las disponibilidades técnicas y experiencia del anestesiólogo o del neurocirujano son los factores que van a determinar la indicación específica de cada técnica.

LA NEUROESTIMULACIÓN ELÉCTRICA

La Neuroestimulación designa un fenómeno de paso de una corriente eléctrica por el sistema nervioso. Esta corriente frena o excita una estructura dada, respetando la integridad del sistema nervioso.

El equipo básico consta de electrodos de neuroestimulación y un generador de impulsos eléctricos. Según donde se colocan los electrodos se consideran cinco niveles de estimulación:

a) Piel: Los aparatos de TENS (transcutaneous electric neuro-stimulation) son utilizados en dolores leves.

Estimulación eléctrica transcutánea o TENS

b) Alrededor de nervios periféricos, mediante una pequeña incisión en la piel.

c) Estimulación medular o de cordones posteriores de la médula espinal (SCS, spinal cord stimulation). Los electrodos epidurales están unidos a un receptor de radiofrecuencia implantado, que se activa al apoyar el generador sobre la piel que lo recubre.

Los electrodos se colocan en quirófano, bajo anestesia local. Con el/la paciente boca abajo, a través de una aguja se introduce el electrodo en el lugar deseado. Tras unos días de test, la implantación del generador definitivo se realiza en un bolsillo subcutáneo, bajo anestesia general o local.

Neuroestimulación de los cordones posteriores de la médula espinal	Neuroestimulación de los cordones posteriores con placa (requiere incisión) o con electrodo (puede hacerse percutáneamente)

d) Estimulación cerebral profunda (DBS, deep brain stimulation), colocando los electrodos en el tálamo o en el mesencéfalo. La implantación del electrodo se realiza mediante estereotaxia, bajo anestesia local. Tras un período de test de estimulación de 2-3 semanas, el receptor y su conexión se implantan en un bolsillo subclavicular, y posteriormente se ajusta la programación definitiva.

Posibilidades de estimulación cerebral profunda	Electrodos de estimulación cerebral profunda

e) Estimulación del cortex cerebral, el electrodo se coloca encima del área motora y/o sensitiva del cerebro..

Estimulación del córtex cerebral

SISTEMAS IMPLANTABLES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

Esquema de bomba de adminstración de fármacos a nivel de la médula espinal	Bomba de administración de fármacos con catéter en saco tecal

Estos sistemas constan de un catéter conectado a un reservorio o a una bomba para administración automática de fármacos (opioides, anestésicos locales, corticosteroides, Baclofen), generalmente en las proximidades de la médula espinal (subaracnoideo y epidural).

La implantación de bombas y reservorios requiere de un acto quirúrgico.

Con el/la paciente boca abajo, a través de una aguja se introduce el catéter en el lugar deseado. Después se lleva por debajo de la piel hasta la bolsa del implante, se conecta al reservorio o a la bomba, y el conjunto se sutura.

Punción lumbar para implantación de bomba de Baclofen intratecal	Colocación de catéter intratecal para administración de Baclofen intratecal
Colocación bajo la piel del catéter para la administración de Baclofen intratecal	Incisión en pared abdominal para implantación de la Bomba de administración intratecal de Baclofen
Carga con Baclofen de la bomba de infusión antes de su implantación	Bomba de Baclofén lista para su implantación debajo de la piel de la pared abdominal

Si se ha implantado un reservorio, para utilizarlo hay que pinchar la piel que lo recubre e inyectar el fármaco. Si se ha implantado una bomba, ésta tiene integrado un reservorio que el médico rellena periódicamente de forma percutánea. La bomba mide unos 7cm de diámetro y 1cm de grosor, pesa 200g y funciona con pilas de litio. Se utilizan para la administración continua de fármacos en el tratamiento del dolor (opioides), sea agudo o crónico, y en la paraplejia espástica (en éste caso se administra un medicamento llamado Baclofen).

Recarga de la bomba de Baclofen	Reprogramación de la bomba una vez cargada con Baclofen

NEUROCIRUGÍA LESIVA

Los fundamentos de las técnicas de Neurocirugía lesiva no son nuevos. Sin embargo, el gran avance tecnológico del último cuarto de siglo ha permitido que las técnicas quirúrgicas sean cada vez más precisas, más efectivas y menos agresivas.

Cuando el paciente llega al neurocirujano ya suele haber sufrido dolor crónico durante largo tiempo (más de 6 meses), con el consiguiente deterioro físico, mental, social e incluso económico para él y su familia.

Se pueden realizar lesiones en el sistema nervioso por métodos:

• Mecánicos: compresión, sección, láser.
• Físicos:
  • Calor (radiofrecuencia, inducción, microondas, ultrasonidos).
  • Radiaciones ionizantes (braquiterapia, radioterapia externa, radiocirugía estereotaxia).
  • Frío (criocoagulación).
• Químicos: neurolisis con alcohol, glicerol o fenol.

De todos los mecanismos lesionales el más empleado para el tratamiento del dolor es el calor, y el método de obtención de ese calor, la radiofrecuencia.

La elección de la técnica depende de la causa del dolor, su localización y el estado general del paciente. En cada caso la técnica seleccionada será la más sencilla. Cualquier punto entre el lugar de origen del dolor y el cerebro es susceptible de ser lesionado para el tratamiento del dolor. Para que sea máximamente eficaz ha de elegirse el punto que previsiblemente tenga menor morbilidad, menor índice de recurrencias y (sobre todo en pacientes oncológicos) aquella que prevea futuras extensiones del dolor por progresión de la enfermedad.

Aunque existen muchas otras, las lesiones que con más frecuencia se realizan son:

• En el nervio periférico: neurectomía
• Dentro del canal raquídeo: Rizotomía, drezotomía, mielotomía comisural, cordotomía antero-lateral.
  
• En el tronco-encéfalo: tractotomía supraespinal, mesencefalotomía.
• En el tálamo: diversas talamotomías, indicadas en síndromes como anestesia dolorosa facial y síndrome talámico.
• En hipotálamo: hipotalamotomía, lesión de amígdala, pulvinotomía.

Cordotomía torácica percutánea

Hay incluso otras intervenciones para el tratamiento de la respuesta psicológica y emocional al dolor (capsulotomía anterior, cingulotomía supracallosa). En ellas se persigue que, aunque el paciente siga notando el dolor, que ya no le moleste.

De todas las técnicas de lesión cabe destacar dos: la drezotomía y la mielotomía comisural.

Drezotomía

Esta técnica consiste en la lesión mediante radiofrecuencia de la zona de entrada de la raíz posterior (DREZ o dorsal root entry zone). Bajo el mismo nombre se incluyen dos procedimientos:

• Lesiones de la DREZ de la médula espinal. Está indicada en dolor por arrancamiento de plexo braquial, miembro doloroso fantasma, paraplejia dolorosa y neuralgia post-herpética.

Esquema lesión DREZ de la médula espinal para el tratamiento de dolor crónico rebelde	Imagen intraoperatoria de lesión DREZ (a la izquierda)

• Lesiones del nucleus caudalis, (DREZ del nucleus caudalis del trigémino), indicada en la neuralgia facial resistente a otros tratamientos.

Mielotomía comisural

Consiste en separar un segmento de la médula espinal en dos mitades, una derecha y otra izquierda. Produce analgesia bilateral, simétrica y suspendida algo por debajo del nivel de la lesiona creada quirúrgicamente. Se recomienda en dolor bilateral en pelvis o periné por cánceres ginecológicos y urogenitales.

Área de localización de la mielotomía comisural	Visión coronal de mielotomía comisural en el tratamiento del dolor crónico rebelde

Manejo neuroquirúrgico de las neuralgias faciales

La más frecuente es la neuralgia esencial del trigémino o tic douloureux.

En pacientes de menos de 70 años y con buen estado general se recomienda la descompresión micro-vascular. La técnica consiste en la interposición de un almohadillado plástico artificial entre el nervio del trigémino y la arteria que lo comprime.

Craniotomía para descompresión microvascular en neuralgia del trigémino	Compresión del nervio trigémino por una arteria en la neuralgia del trigémino	Vaso arterial separado del nervio trigémino

En pacientes mayores de 70 años, con mal estado general o que no aceptan la micro-descompresión se propone una técnica percutánea: la compresión (Técnica de Mullan) si el dolor asienta en la I-II rama, o la termocoagulación (técnica de Sweet-Wepsic) si asienta en la II-III rama. Para la I rama también puede plantearse la inyección de glicerol.

Punción del nervio trigémino	Colocación aguja en ganglio del nervio trigémino	Termocoagulación raíz posterior del nervio trigémino

En la neuralgia facial atípica, resistente a otros tratamientos, se puede valorar la realización de una drezotomía del nucleus caudalis del trigémino.

RESUMEN

Las opciones de tratamiento son muy variadas, dependiendo del tipo de dolor, de su origen y de las características del paciente. Desgraciadamente ningún tratamiento es cien por cien efectivo, ni infalible, ni definitivo. Pero siempre cabe realizar una valoración para considerar las diferentes posibilidades.

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