La espasticidad es la contracción involuntaria simultánea de grupos musculares opuestos (por ejemplo, los músculos extensores y flexores de un brazo o una pierna). Esto da lugar a la rigidez severa de 1 o más miembros, lo que dificulta en grado extremo o hace prácticamente imposible los movimientos de los miembros afectos.
CAUSAS
La causa de la espasticidad puede encontrarse en el cerebro, p.ej. hemorragia cerebral, infarto cerebral, esclerosis múltiple, tumores cerebrales, etc., o bien en la médula espinal, p.ej. traumatismos, tumores de la médula espinal, esclerosis múltiple… Estas afecciones impiden que lleguen a la médula espinal los impulsos nerviosos que hacen que se libere una sustancia llamada GABA, un neurotransmisor natural que permite a los músculos que se relajen. Al no liberarse esta sustancia, los músculos no se relajan.
SÍNTOMAS
En cualquier caso, la espasticidad puede causar dolor debido a la tensión muscular alta y la postura retorcida, e interferir con el paciente cuando intenta permanecer sentado, acostado o en silla de ruedas. Además, puede dificultar a otras personas prestar ayuda al paciente, e incluso la higiene personal. En casos extremos, al apoyar la persona que padece espasticidad siempre en los mismos puntos, pueden llegar a producirse úlceras en la piel.
TRATAMIENTO INICIAL
La espasticidad se trata inicialmente con fisioterapia, rehabilitación y tratamientos farmacológicos. De entre los medicamentos destaca el baclofeno, que es similar al GABA y actúa en la médula espinal, permitiendo a los músculos el relajarse.
Es importante recordar que NINGÚN TRATAMIENTO TIENE EFECTO CURATIVO en la espasticidad como tal, pues su grado y curso depende de la lesión a la médula espinal o al tejido cerebral que es la causa de la espasticidad. Además, en el tratamiento de la espasticidad hay que tener en cuenta que cierta rigidez puede ser útil como apoyo al estar de pie. La eliminación completa de la espasticidad sería la pérdida de esta función de apoyo, y la movilidad y autonomía disminuirían.
Terapia intratecal de baclofeno
Los medicamentos por vía oral se distribuyen a través de la sangre, por lo que sólo una cantidad muy pequeña (1/10,000) alcanza el lugar de actuación en el cerebro o médula espinal. Además, con el tiempo los pacientes suelen necesitar dosis crecientes de baclofeno y aparecen efectos secundarios. Esto hace que algunas personas con espasticidad severa requieran altas dosis de medicaciones por vía oral, sin que la dosis que alcanza la médula espinal sea suficiente para controlar la espasticidad, y con muchos efectos secundarios asociados. En estos casos, una opción es la terapia intratecal de baclofeno, en la que el baclofeno se administra directa y exclusivamente al líquido que rodea la médula espinal (no se distribuye por el cuerpo). Ello permite controlar la espastidad con dosis muy reducidas, minimizando los efectos secundarios y aumentando la efectividad en aquellos pacientes para los que el baclofeno vía oral no es suficiente. Además, la terapia intratecal con Baclofen es una terapia no destructiva, reversible y graduable.
Pasos en la terapia intratecal de baclofeno:
- MARCARSE UNA META RAZONABLE: Esta terapia no puede devolver las capacidades que el paciente ha perdido, pero puede ayudar a reducir la espasticidad, que puede estar impidiendo que la persona desarrolle todo el potencial que le ha quedado después de la lesión.
- TEST DE INFUSIÓN INTRATECAL DE BACLOFENO: Prueba para determinar si un individuo se beneficiará o no de la terapia de baclofeno intratecal. Se inyecta una pequeña dosis de baclofeno en el líquido que rodea la médula espinal. Aunque sólo se inyecta una mínima cantidad de medicación, es suficiente para tener un efecto máximo en la mayoría de los pacientes: la dosis de prueba reduce la espasticidad en un 97% de los pacientes con esclerosis en placas o con lesión de la médula espinal, y en 86% de los casos de espasticidad severa secundaria a parálisis cerebral u otras lesiones cerebrales. El baclofeno necesita 30 min – 1 hora para conseguir relajar los músculos, consiguiéndose el efecto máximo aproximadamente a las 4 horas de la inyección.
- Si los músculos se relajan con la dosis de prueba (comparado con el grado de espasticidad antes del test), la terapia será de ayuda. Además, el paciente podrá ver cuál es la respuesta que se puede esperar con esta terapia, para ayudarle a tomar la decisión de si vale la pena o no llevarla a cabo. Cada paciente responde de una forma diferente al test; unas veces la espasticidad cede sólo parcialmente, otras los músculos quedan tan flácidos que el paciente no puede ni sostenerse de pie, y tiene efectos secundarios como somnolencia, náuseas/vómitos, dolor de cabeza, vértigo, etc. En cualquier caso, el efecto dura entre 6 y 8 horas, tras las cuales todos los efectos (deseados y secundarios) desaparecen sin dejar secuelas, y la espasticidad vuelve tal y como existía antes del test. Cuando se administra la medicación con la bomba, la dosis se administra de forma más regular y sin bolos (no como en el test), con lo cual el efecto es más mantenido y sin picos.
- Si el test es dudoso o negativo (los músculos no se relajan), se puede repetir hasta 3 veces con dosis mayores. Si los músculos no se consiguen relajar tras estos intentos, han de considerarse otras formas de tratamiento.
- ADMINISTRACIÓN CONTINUA DE BACLOFENO INTRATECAL: Se implanta quirúrgicamente una bomba pequeña bajo la piel del abdomen. Esta bomba administrará la medicación al líquido de la médula espinal a través de un pequeño tubo de silicona (catéter). Las complicaciones más frecuentes relacionadas con la bomba de infusión implantable son las infecciones de la bomba y los acodamientos/desconexión del catéter.
- MANTENIMIENTO: Una vez se implanta la bomba, se realizan distintas pruebas de programación hasta que se encuentre la que más se ajusta a las necesidades del paciente. Además, la bomba necesita ser recargada periódicamente con baclofeno (la frecuencia dependerá de la dosis del paciente, pero la mayoría requieren una recarga cada mes y medio).
El principal inconveniente de esta terapia es que no funciona bien en los casos asimétricos (una pierna afecta y la otra no), o cuando la espasticidad afecta más a los brazos que a las piernas.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Cuando el tratamiento médico no es suficiente o ya no es efectivo, el paciente puede requerir tratamiento quirúrgico para controlar su espasticidad.
El objetivo del tratamiento quirúrgico es eliminar, tanto como sea posible, la espasticidad y los espasmos dolorosos que con frecuencia la acompañan, mejorando así el funcionamiento del paciente (dentro de las limitaciones de la discapacidad ya existente) y las posibilidades de manejo por sus cuidadores.
Hay varias opciones quirúrgicas, la elección depende de la causa y el grado de espasticidad:
- Neurotomías selectivas: Consiste en extirpar parte del nervio involucrado en la espasticidad. Por ejemplo, se extirpa parte del nervio tibial posterior en los casos de pie equino de un solo lado. Son especialmente útiles en casos de espasticidad localizada en los miembros y de poca extensión (pie, mano…).
- Rizotomía dorsal posterior selectiva: Consiste en seccionar parcialmente la raíz posterior de los segmentos medulares afectos. Nuestro equipo cuenta con especialistas en Neurofisiología que comprueban mediante estudios electrofisiológicos directamente durante la operación qué parte de la raíz posterior exactamente es la que está más relacionada con la espasticidad (ver imagen: se secciona únicamente la parte en relación con la espasticidad). Es especialmente útil en la diplegia espástica en niños, y en la espasticidad del miembro superior.
- DREZ-otomía: Consiste en seccionar las fibras de la espasticidad y del dolor en el punto de entrada en la médula espinal. Es especialmente útil en la espasticidad de la mano. En cambio, no es útil para el pie porque deja un pie sin sensibilidad al dolor, y ello puede provocar lesiones al andar (la persona no nota que le aprietan los zapatos o que tiene ampollas).
Imagen intraoperatoria de lesión DREZ para tratamiento de la espasticidad - Rizotomía anterior: Consiste en seccionar las raíces anteriores de los segmentos medulares afectos. El inconveniente es que deja un miembro completamente paralizado, por que que se utiliza muy infrecuentemente.
- Mielotomía: Consiste en realizar cortes longitudinales en la médula espinal que seccionan las fibras responsables de la espasticidad. Elimina todos los arcos reflejos, por lo que sólo se utiliza en pacientes graves en los que la deambulación ya no va a ser posible.
Tres tipos de mielotomías para tratar la espasticidad: longitudinal lateral (izquierda), longitudinal posterior (medio), mielotomía mediante radiofrecuencia (derecha). - Cordotomía: Consiste en seccionar completamente la médula espinal. Su utilidad es para casos de lesión medular casi completa en los que la recuperación ya no es posible, aún así es un método que se utiliza muy infrecuentemente.
- Cordectomía: Esta es la extirpación de una porción de la médula espinal. Este tratamiento se realiza sólo en algunos pacientes que no responden a ningún otro tratamiento. El resultado de esta operación es una parálisis flácida total por debajo del nivel de la operación.
- Talamotomía estereotáctica: Consiste en practicar una lesión en una parte profunda del cerebro, el tálamo. Nuestro equipo utiliza para esta intervención la ayuda de un neuronavegador, cuya tecnología nos permite saber con precisión en que punto tridimensional del cerebro se está operando, de forma que se identifica con precisión la zona a lesionar. Este tratamiento puede ser efectivo en la espasticidad congénita debida a lesiones en el cerebro. También se utiliza en casos de distonía de torsión.
Nuestro equipo multidisciplinar cuenta con gran experiencia y se forma continuamente para poder ofrecer el mejor asesoramiento acerca de cuál es el tratamiento más adecuado para cada paciente individual, y aplicarlo de la forma que resulte máximamente eficaz y con los mínimos efectos secundarios.